《儒门事亲》所论湿热源流简析*

许建秦 焦振廉 郭 姣

陕西省中医药研究院(西安，710003)

《儒门事亲》，金代张从正撰，金元时期攻下派代表性著作，以畅论“汗下吐赅尽治病诠”为主，内容丰富，观点独特，论说新颖，名类矜奇，临证以汗、下、吐为法，为当时医书中较为特殊之一种。其书关于湿热的论述不多，但上承前代，下启元明，有所创见，对后世湿热病机证候及诊治有一定影响，于现今临床研究亦有一定参考价值。兹略述如下，以飨读者。

“痹病湿热为源，风寒为兼”病机

《素问·痹论》述“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”[1]，以风、寒、湿三气论，即今“风寒湿痹”。又述“其热者，阳气多，阴气少，病气胜阳遭阴，故为痹热”[1]，即今“热痹”。同时强调“其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也”[1]，湿邪在痹证病机中的作用被确认。《儒门事亲》提出“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”[2]22，“湿热”与“风寒”是引发痹症的共同原因，而以“湿热”为主，是其创见。至于“奈何治此者不问经络，不分脏腑，不辨表里，便作寒湿脚气”[2]22，则系对一味拘泥“风寒湿痹”者的批评。

“小儿伤乳湿化，湿热相兼”病机

对儿科疾病，《儒门事亲》提出“夫乳者，血从金化而大寒，小儿食之，肌肉充实，然其体为水，故伤乳过多，反从湿化，湿热相兼，吐痢之病作矣”[2]31。缘乳汁“其体为水”，所以“伤乳过多，反从湿化”，进而“湿热相兼”，以致“吐痢之病作”。因“湿”缘于“乳，而“乳”不能不“湿”，于是提出“逐湿为之方者，故余尝以牵牛、大黄、木通三味末之为丸，以治小儿诸病，皆效，盖食乳小儿多湿热相兼故也”[2]31。

“小儿掬水弄铃，以散诸热”治法

《颅囟经》提出“凡孩子三岁已下，呼为纯阳”[3]。《儒门事亲》尊前人之说，认为小儿多内热，称“俚谚曰儿哭即儿歌，不哭不偻，此言虽鄙，切中其病，世俗岂知号哭者乃小儿所以泄气之热也”[2]31。《儒门事亲》卷一载金哀宗正大三年(1226年)“群儿皆病泄泻”[2]32，而“医者不达湿热之理，以温燥行之，故皆死”[2]32，温燥之品显然无功。张从正向友人陈敬之授“养子之法”，即炎暑之时以盆盛水，置“杂戏之物”于中，“当炎暑之时，令坐其旁，掬水弄铃，以散诸热”[2]31，应基于小儿纯阳多热的思考。其后以温燥行之者皆死，而“唯陈敬之不与药，用余之言，病儿独存”[2]32。《儒门事亲》尚奇异，立法用药多与常规不同，“掬水弄铃，以散诸热”应属此类，但其去“湿热”的指向是明确的。

“湿热生虫”病机

《素问·咳论》述“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”[1]，《灵枢·五癃津液别》述“中热则胃中消谷，消谷则虫上下作”[4]，《诸病源候论》卷十八有“九虫病诸候”，论伏虫、蛔虫、白虫、肉虫、肺虫、胃虫、弱虫、赤虫、蛲虫。又有“三虫候”，论长虫、赤虫、蛲虫。又有蛔虫候、寸白虫候、蛲虫候，各论其虫。其书关于虫病病因病机，多主“腑脏虚弱而动，或因食甘肥而动”[5]，也提及了饮白酒、以桑枝贯牛肉炙食、食生栗等因素。在今天，过食甘肥以及过量饮酒和炙烤肉食，都被认为是酿成湿热的因素。《备急千金要方》述伏虫、蛔虫、白虫、肉虫、肺虫、胃虫、弱虫、赤虫、蛲虫九虫，载治小儿蛔虫方用“楝木削上苍皮，以水煮取汁，饮之”[6]，治寸白虫方用“东行石榴根一把，水一升煮取三合，分服”[6]等，但关于虫疾的发病及病机的论述则尚属笼统。《儒门事亲》认为“木火属春夏，湿土属季夏，水从土化，故多虫……热则虫生，寒则不生，理故然也”[2]61，于是提出“巢氏之衍九虫三详矣，然虫之变不可胜穷，要之皆以湿热为主”[2]59，明确提出“湿热”是导致虫疾的主要病因。

“湿热黄疸”病机

《素问·六元正纪大论》述“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为胕肿”[1]，属外感湿热而致黄疸。《灵枢》屡言湿气、清湿、寒湿、气湿等，但未见“湿热”二字。关于黄疸，《灵枢》中见于“是主脾所生病者”[4]，也见于“是主肾所生病者”[4]，后者所列属热者尤多，加之脾主土而肾主水，其与“湿热”的关联隐约可见。《伤寒论》与“湿”相关的表达有风湿相搏、寒湿在里，《金匮要略》则有湿伤于下、湿流关节、寒湿相得、湿痹、湿家、风湿相搏、湿气、风湿、头中寒湿等，但二书皆不见“湿热”二字。在以两部《千金》为代表的唐代医书中，《备急千金要方》中湿热仅仅两见，其一述“若暑月久坐久立湿地者，则湿热之气蒸人经络，病发必热，四肢酸痛烦闷”[6]，类似外感湿热熏蒸的病机，未涉及黄疸。其二述“凡女子十四已上则有月事，月事来日，得风冷湿热四时之病相协者，皆自说之”[6]，未涉及湿热病机的描述。《千金翼方》中“湿热”二字仅见于卷二十四的湿热疮篇，该篇载方34首，其中有关湿热的4首。于此可知当时医家对“湿热”关注较少。湿热与黄疸的关系在宋代逐渐受到重视。《圣济总录》卷六十提出“此由酒食过度，脾胃有热，复为风湿所搏，瘀结不散，热气郁蒸，故发是疾”[7]，“酒食过度，脾胃有热”病属内伤，而“风湿所搏，热气郁蒸”因于外感，则“湿热”之外感与内伤尚属交结。其书又提出“若面色微黄，身体或青赤黑色皆见者，与纯热之证不同，当于湿家求之”[7]，“与纯热之证不同”，则可知黄疸“湿热交结”的病机开始受到关注。《儒门事亲》则明确指出“盖脾疸之证，湿热与宿谷相搏故也，俗谓之金劳黄”[2]92，以黄连散“治黄疸，大小便秘涩壅热”[2]172，并强调“治水肿不利小便，非其法也，故《内经》云湿气在上，以苦吐之，湿气在下，以苦泻之”[2]172，是对内伤“湿热黄疸”病机和治法的较早表述。

现代研究表明，“金元时期的学术争鸣，使黄疸的治法变得更为丰富”[8]，“南宋金元时代是‘湿热’病机及证候研究有所拓展并广泛用于指导临床的时期”[9]。

关于“湿热门”篇

《儒门事亲》卷十一有“湿热门”一篇，但文中并无“湿热”二字，所论以霍乱为主。开篇称“凡吐呕而泻，病名曰何也？《内经·热论》云此乃转筋霍乱之证也。何气使然？此乃邪气在于中焦，使阴阳二气不能升降，其证心痛而吐，吐则先腹痛而泻，心腹俱痛则吐泻并作，使致挥霍之间自然撩乱”[2]125，发端于《灵枢·经脉》“厥气上逆则霍乱，实则肠中切痛”[4]语及《灵枢·五乱》“乱于肠胃，则为霍乱”[4]语。《儒门事亲》卷一有“霍乱吐泻死生如反掌说”，称“风者风木也，内应足厥阴肝木；湿者雨化也，内应于足太阴脾土；暍者火热也，内应于手少阴心火。此风、湿、暍三气之所生也”[2]29，可知霍乱的病机关键为“风、湿、热”三邪交结为患。清代薛生白《湿热病篇》称“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中”[10]，进一步肯定霍乱的病机关键为“湿热侵入经络脉隧”。

在“湿热门”中，《儒门事亲》将“大人小儿暴注水泻不止”归于“火运太过之病也，火主暴速故也”[2]125，文中无“湿热”二字，病机则属湿热无疑。至明代王纶《明医杂著》，则明言“若夏秋之间，湿热大行，暴注水泻，加黄连、苍术、泽泻各一钱，升麻、木通各五分”[11]。

关于“湿热”治法

前述“湿热门”中提出湿热治法“宜分阴阳，利水道，乃为治法之妙也”[2]125，所列方药有甘露饮子。按甘露饮子《儒门事亲》唯此一见，且无组成用法。明末秦景明《症因脉治》卷三提出“湿火三消之症”[12]，以湿热伤肺为上消症，湿热伤胃为中消症，湿热伤于小肠膀胱为下消症，“湿热”成为消渴病三消全程的核心病机，其用于治疗湿热伤肺之上消症的清肺饮，即是甘露饮子。

关于湿热，《儒门事亲》提出“逐湿”法。《儒门事亲》卷一述“然有逐湿为之方者，故余尝以牵牛、大黄、木通三味末之为丸，以治小儿诸病，皆效，盖食乳小儿多湿热相兼故也”[2]31，“牵牛、大黄、木通三味末之为丸”，即《儒门事亲》卷十二所载牛黄通膈丸，“逐湿”即以攻逐之剂祛湿邪，因而《儒门事亲》说“盖乳食便属水，甚则成湿，以治湿法治之，用燥热之药非也”[2]132。与湿热有关的方药尚有导水丸，属下剂，用大黄、黄芩、滑石、黑牵牛四味，另注云“加甘遂一两，去湿热腰痛，泄水湿肿满，久雨则加”[2]134。《儒门事亲》卷十三所载《刘河间先生三消论》中有人参白术汤，为消渴病胃膈瘅热、风热燥郁而设，方中“或停积而湿热内甚，不能传化者，变水肿腹胀也”[2]149为病证表述，方末“或湿热内甚自利者，去大黄、芒硝”[2]150为方药用法，应是消渴病湿热病机的较早表达。人参白术汤下有人参散，虽以人参名方，就其组成的石膏、寒水石、滑石、甘草、人参五药而言，应以清热祛湿为主，所治则除身热头痛等外，尚有“湿热泻痢”[2]150一条。

关于“湿热”病例

《儒门事亲》卷六、七、八分别为“十形三疗”之一、二、三，所载为经治医案。“十形”依次为风形、暑形、火形、湿形、燥形、寒形、内伤形、外伤形、内积形、外积形，凡139条，每条少则一案，多则数案，属“湿形”的自第68条至第88条，凡31案，其中明确为湿热致病的有“赵君玉病发遍身黄”案，赵君玉受学于张从正，遂“取三花神祐丸八十粒服之，不动”[2]92。按三花神祐丸出《宣明论方》卷八，“治中满腹胀，喘嗽淋闭，一切水湿肿满，湿热肠垢沉积……并男子妇人伤寒湿热”[13]，“湿热”原在主治范畴之中。方属峻剂而“不动”，可见病重药轻，究其原由为湿热壅盛，于是改用舟车丸、浚川散作剂，结果“大下一斗，粪多结者，一夕黄退”[2]93。此为“下剂”。“湿形”又载“一男子作赘，偶病疸”[2]92案，张从正用涌剂及下法治愈，其病则“脾疸之证，湿热与宿谷相搏故也”[2]92。可知《儒门事亲》主汗下吐三法，多用峻剂，于湿热亦不例外。

关于“湿热”方药

《儒门事亲》所载专用于湿热的方药不多，有些属于“兼治”，即所治病证众多，湿热属其一种。卷一述“伤乳过多，反从湿化，湿热相兼，吐痢之病作矣……刘河间先生以通圣、凉膈、神芎、益元治之”[2]31，“通圣”即防风通圣散，“凉膈”即凉膈散，“神芎”即神芎丸，“益元”即益元散。卷六有治“安喜赵君玉为省掾日，病发遍身黄”案，先“取三花神祐丸八十粒服之，不动，君玉乃悟曰：予之湿热盛矣，此药尚不动。以舟车丸、浚川散作剂，大下一斗，粪多结者，一夕黄退”[2]92- 93，所涉有三花神祐丸、舟车丸、浚川散。卷十二有导水丸，用大黄、黄芩、滑石、黑牵牛四味，“加甘遂一两，去湿热腰痛，泄水湿肿满”[2]134。卷十二有牛黄通膈丸，用黑牵牛、大黄、木通三味，用法见卷一“过爱小儿反害小儿说九”，称“然有逐湿为之方者，故余尝以牵牛、大黄、木通三味末之为丸，以治小儿诸病，皆效，盖食乳小儿多湿热相兼故也”[2]31，则其方用于湿热证候无疑。卷十三有人参白术汤，用人参、白术、泽泻、茯苓、藿香、滑石等十八味，主治较广，其中有“或停积而湿热内甚，不能传化者”[2]149一条，并述及“或湿热内甚自利者，去大黄、芒硝”[2]150。卷十三有人参散，用石膏、寒水石、滑石、甘草、人参五味，主治亦广，其中有“或湿热泻痢”[2]150一条。综合而言，《儒门事亲》中与“湿热”有关的方药多从汗下吐法入手，虽与现今清热祛湿之法大不相同，但仍有可为临床借鉴者。

关于“消渴”与“湿热”

关于消渴，《儒门事亲》认为“《素问》有消瘅、消中、消渴、风消、膈消、肺消之说，消之证不同，归之火则一也”[2]58，由此提出“三消之说当从火断”[2]58，并强调“五行之中，惟火能焚物，六气之中，惟火能消物……不得其平，则燔灼脏腑而津液竭焉”[2]58的病机观点。《儒门事亲》将消渴分为“消瘅者众消之总名，消中者善饥之通称，消渴者善饮之同谓”[2]58的同时，还提出了“肠胃燥热怫郁使之然也”[2]147的实热证候和“消渴数饮而小便多者，止是三焦燥热怫郁而气衰也”[2]147的虚实夹杂证候，未见湿热与消渴关联的表述。但需要注意的是，《儒门事亲》卷十三有“因肥甘石药而渴”[2]147一条。“肥甘”与“石药”原本不同，前者指膏粱厚味，后者则指钟乳石等，魏晋以至唐以下多有服食以冀延年者。若仅以“肥甘”论，《素问·奇病论》已有“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”[1]的论述，《抱朴子·微旨》亦称“知饮食过度之畜疾病，而不能节肥甘于其口也”[14]。“肥甘”即“甘美而多肥”，“甘美”则引动食欲而不能节制，“多肥”则滋腻难化而阻滞气机，气有余便是火，于是酿生湿热，乃至“其气上溢，转为消渴”。

近年来有关湿热证、湿热体质与“消渴”的关系论述较多。中医药学高级丛书《中医内科学》提出消渴病因有“饮食不节，积热伤津，嗜食醇酒厚味、辛辣刺激食物，过食肥甘”等[15]，新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》则将“长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥”列为消渴病因[16]，“肥甘厚味”更由于滋腻难化、酝酿生热而成为糖尿病湿热病机的关键环节之一。李娟等认为“消渴病湿热证多因外受湿热之邪，内因饮食情志等损伤脾胃，湿热内生，外湿与内湿相结，氤氲不化，湿郁化热，湿热交阻，弥漫三焦，其病缠绵”[17]，主要强调湿热与消渴发病的关联。韦兰香等提出“湿热体质在很大程度上影响着某些疾病的易患性和疾病演变的倾向性，如糖尿病、高脂血症、高血压病，同时湿热体质也决定着疾病的证候类型——湿热证”[18]，则指出包括糖尿病、高脂血症、高血压病在内的一些慢性疾病的易患性及演变倾向性与湿热体质有关。据此，《儒门事亲》提出“因肥甘石药而渴”，虽未能具体阐述，却与现代消渴病湿热病机的有一脉相承的关联。

结 语

《儒门事亲》畅论“汗下吐赅尽治病诠”，关于湿热的论述不多，但上承前代，下启元明，有所创见。在病因方面提出痹病有“湿热为源，风寒为兼”病机，小儿伤乳有“伤乳湿化，湿热相兼”病机，虫病则“虫之变不可胜穷，要之皆以湿热为主”，黄疸则“盖脾疸之证，湿热与宿谷相搏故也”。关于湿热的治疗，《儒门事亲》提出“逐湿”之法，强调湿热“宜分阴阳，利水道，乃为治法之妙也”。为消渴病胃膈瘅热而设的人参白术汤用于“停积而湿热内甚”和“湿热内甚自利”，可为消渴病湿热病机的较早表达。在“三消之说当从火断”的前提下，其消渴“因肥甘石药而渴”的观点与现代消渴病湿热病机有一脉相承的关联,对后世消渴湿热病机理论的成熟有一定启发作用。