上海市北站医院(上海,200070)
肺痿之名首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,是指肺叶枯萎不荣或痿弱无用,临床以咳吐浊唾涎沫为症状,为肺脏的慢性虚损性疾患。西医之“肺不张”,多属中医“肺痿”范畴,系由多种原因引起的肺组织萎陷或无气,以致失去呼吸功能的病症,为多种慢性肺系疾病后期发展而成。中医认为,肺痿病位主要在肺,与脾、胃、肾等脏密切相关。唐·王焘《外台秘要·肺痿门》提出炙甘草汤以治肺痿涎唾多。唐·孙思邈《千金要方·肺痿门》将肺痿分为热在上焦和肺中虚冷,发病机理主要为热在上焦,肺燥津伤;或肺气虚寒,气不化津,以致津气亏损,肺失濡养,肺叶枯萎,治疗上提出虚热肺痿用麦门冬汤,虚寒肺痿用生姜甘草汤。现代临床治疗上,中医证治需注意补气、化痰及补阴等药物搭配,药性以温、平为主,治疗肺本脏,兼顾脾、胃调治[1]。治疗方剂多用清金化痰汤[2,3]、麦门冬汤[4,5]。
陈熠主任医师是陈熠全国名老中医药专家传承工作室导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承导师,祝氏内科流派传人,幼承庭训,师从名家,行医数十载,积累了丰富的临床经验。陈师认为,肺痿的形成由多种原因导致肺叶枯萎,以虚热为基本病机,往往因虚热煎熬,常内生痰浊或痰热而表现为虚实夹杂之症。治疗上主张以清肺解郁法治疗肺痿,即以清肺化痰,滋养肺阴为主,兼用调神解郁法。陈师认为,疾病发生的关键在于“神不使”。神不仅是广义上的人体生命活动的体现,也是指狭义上心所主的神志,更是指人体内各种抗病、防病和保持健康的能力的总称[6]。神使则“正气存内,邪不可干”,人体表现为健康、良好的状态;神不使则抵抗疾病的能力减弱,“邪之所凑,其气必虚”。患者因“神不使”,机体抵抗力下降,气机失调,难以祛毒,致脏腑功能失常,疾病丛生。故中医治疗的关键在于通过药物的配伍,调神解郁,发挥人体的自我修复功能,祛毒抗病,恢复健康。所以陈师在治肺痿时,在清肺化痰、滋阴养肺的同时,并用调神解郁法贯穿始终。
笔者有幸侍诊师侧,观陈师用清肺解郁之法治疗肺痿取得较好疗效。
张某某,女,1950年出生。2018年2月1日以“咳嗽、咯痰近10天”为主诉就诊。
既往史:患者因右肺癌于2014年9月9日在上海市胸科医院行右肺下叶切除+纵膈淋巴结清扫术,术后病理提示:右肺下叶腺癌。术后未行放、化疗,长期于陈熠老师处中药调治。
现病史:2018年1月下旬患者因感受风寒,出现发热、咳嗽、咳痰、伴咽痛等症状,于1月24日至上海市胸科医院行胸部CT检查示:右肺术后改变,纵膈小淋巴结影;双侧胸膜轻度增厚,两肺慢性炎症,右肺野新发小片影。当时西医予西药(具体药物名称不详)治疗后患者热退。2月1日于陈师处就诊,患者不发热,仍有咳嗽、咳痰,痰色黄白相间,痰量较多,偶有嗳气,口干,胃纳可,夜寐安,大便日行2~3次,质可,舌红少津,苔黄腻,脉细浮。陈师据脉症诊为咳嗽病,证属肺虚卫表不固,痰热壅肺。治以益气固表,止咳化痰。方拟:炙黄芪12g,白术9g,防风6g,瓜蒌皮9g,象贝母9g,苏子9g,苦杏仁(后下)9g,制川朴6g,炙甘草4.5g,制半夏9g,白茯苓12g,辛夷9g,牛蒡子6g,金银花9g,连翘9g,鱼腥草30g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g。7帖。
2月8日复诊。咳嗽、咳痰较前略好转,继予原方14帖治疗,后随证加减。4月25日患者于上海市胸科医院例行复查胸部CT示:右肺术后改变,两肺慢性炎症,左肺舌段新发节段性不张实变,请抗炎后复查;纵膈小淋巴结影;双侧胸膜增厚,前片所示右肺野小片影区吸收。
5月10日患者就诊。症见咳嗽,咽中不爽,有痰不易咯出,胸闷气短,无胸痛,手术刀口处少许不适、牵拉感,胃纳可,二便尚调,夜寐安。舌红苔薄,脉细促。陈师诊为肺痿(肺不张),证属痰热阻肺,肺失宣降,肺叶不张。治拟清肺止咳,调神解郁。方拟:瓜蒌皮9g,象贝母9g,苏子9g,苦杏仁(后下)9g,制川朴6g,炙甘草4.5g,鱼腥草30g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,柴胡6g,赤芍6g,忍冬藤30g,连翘9g,白茯苓12g,白术9g,当归9g,桔梗6g,牛蒡子6g,制香附9g,夏枯草12g,玄参9g。14帖。
5月24日复诊。患者诸症缓解,续守原方治疗。6月7日至10月11日,患者每两周复诊一次,期间时有咳嗽、咳痰,胸闷气促,咽中痰多,咳痰不畅,痰色微黄或白,偶有外感,鼻热涕多,口干咽痛,胃纳可,大便日行2~3次,质软尚成形,夜寐安,舌淡苔薄,脉细。予原方合异功散(党参12g,白术9g,白茯苓12g,陈皮4.5g,炙甘草4.5g)或玉屏风散(炙黄芪12g,白术9g,防风6g)随证加减治疗。10月16日患者于上海市胸科医院复查胸部CT示:右肺术后改变,纵膈小淋巴结影;双侧胸膜轻度增厚,两肺慢性炎症,前片所示左肺舌段节段性不张实变基本复张。
该患者为肺癌术后,本属正气不足,肺系受损,复而感受外邪,气机阻滞,上逆为咳;气机不利,水饮内停于肺,积液成痰;风寒郁里化热,故见痰色黄白相间;肺热煎灼津液,则痰粘、不易咯出;舌红、苔黄腻等均为肺热壅盛、痰浊内阻之相。外感早期,证属本虚标实,治疗上需标本兼治,以玉屏风散益气固表治本,银翘散配伍半夏、苏子、杏仁等疏风清热、化痰止咳治标。
患者外感后期,疾病迁延发展,以致出现局部肺痿不张。治疗上以瓜蒌皮、象贝母清热化痰、利气宽胸,厚朴、苏子、苦杏仁下气消痰、止咳平喘,桔梗、牛蒡子宣肺利咽、祛痰散结,鱼腥草清热解毒、抗菌消炎,忍冬藤、连翘清热解毒、疏风通络,夏枯草、玄参清热解毒、泻火滋阴,诸药配伍共奏清肺通络、祛痰止咳之功。
陈师在清肺治疗的同时,药选柴胡疏肝解郁,赤芍凉血行瘀,当归活血化瘀,白术健脾燥湿,白茯苓健脾利水,香附疏肝解郁,炙甘草补脾和胃,取逍遥散方意,疏肝解郁、健脾养血、理气宽中。
在清肺解郁治疗的半年间 ,陈师交替配伍异功散或玉屏风散,予党参健脾益肺,白术健脾燥湿,白茯苓健脾利水,陈皮理气健脾,炙甘草补脾和胃,炙黄芪益气补中,防风祛风解表,从气从血治疗,或益气补中、健脾理气,或益气固卫、祛风解表。
“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。肺痿之咳吐痰涎,均与脾胃关系密切。《黄帝内经·痿论篇》曰:“肺者,脏之长也,为心之盖也。有所失亡,所求不得,则发肺鸣,鸣则肺热叶焦,故曰:五脏因肺热叶焦,发为痿躄,此之谓也。……论言治痿者独取阳明,……阳明者,五脏六腑之海。”这段话不仅阐明了肺痿的发病机理,同时指出了治疗重点在于“阳明”。陈师所选诸药中,党参入脾、肺经,炙黄芪入肺、脾经,赤芍入肝、脾经,当归入脾经,白茯苓入脾、肺经,白术入脾、胃经,陈皮入肺、脾经,炙甘草入脾、肺、胃经,香附入肝、脾经,诸药均入胃经、脾经等多气多血之经脉,选药亦体现“治痿者独取阳明”之法。
本例患者疾病之根本为肺癌术后,治疗上仍需巩固肺癌治疗成果,选取夏枯草清热解毒、消肿散结,牛蒡子疏散风热、解毒消肿,浙贝母清热化痰、散结消痈,配合半枝莲、白花蛇舌草等抗癌中草药防止癌症复发,保障患者的生活质量。
陈师以此基本方治疗6个月,不仅稳定保障肺癌术后治疗成果,而且明显改善患者胸闷气促等症状,通过影像学检查证明治愈了肺部感染引起的肺痿。全方诸药配伍为陈师清肺解郁法之体现。
肺癌术后,由于感染引起的局部肺组织不张,失去呼吸功能,造成患者胸闷、气促,咳吐痰浊,较之一般肺痿更为棘手。然而,通过中医药的调治,清肺解郁,祛毒抗病,发挥机体自我修复功能,不仅控制病情、改善症状,还能使肺部组织不张实变复张,治愈肺痿,此实属不易。