我国医疗机构在医疗纠纷管理中的失范问题与改进对策

张韶国 刘 畅 赵 越

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）党委办公室，河南洛阳 471000

近年来，我国医疗纠纷爆发的频率明显增长，医患矛盾也频频成为各界关注的焦点。据调查，我国医疗纠纷的数量每年以10%～20%的速度增加［1］。医疗纠纷的发生是多方面因素综合作用的结果，既有医患沟通问题，又有患者及家属的问题，还有相关法律制度不完善等因素。但从医疗机构自身管理的角度看，医院对医疗纠纷管理失范是无法切实防范医疗纠纷发生、有效化解医疗纠纷的一个重要因素。因此，本文从规范医院医疗纠纷管理视角探讨医疗纠纷的预防与解决机制，以期对相关工作有所助益。

1 从医疗机构角度看我国医疗纠纷发生的成因

医疗纠纷的发生一般都不是单方面出现问题的结果，但作为消费者的患者是个体，其个体特殊因素无法把控，而消费者整体法治意识的提高、医疗常识的普及是需要随着社会文明的进步而逐步解决的，因此医疗机构当前能够做的是有效反思自身存在的问题，从而采取措施控制或者减少医疗纠纷的发生。从医疗机构自身原因看，我国医疗纠纷发生的成因主要有以下几点：

1.1 医疗机构没有有效保障患者知情权的实现

医疗服务不同于普通的合同关系，具有明显的不可预期性，存在着潜在的高风险，但在接受医疗服务过程中，医患双方掌握的信息不对称，绝大多数情况下患者及家属对于疾病都缺乏足够的认知，单方面对医疗技术期望过高、对诊疗效果期望过高，却忽视特殊情况的存在。医疗机构人员由于缺乏纠纷预防意识、服务意识等原因，欠缺与患者及家属的有效沟通，不能保障患者对自身病情的知情权和对诊疗方案的选择权，加剧了患者及其家属对医院和医生的不信任。一旦在医疗过程中出现问题就会使矛盾恶化，直至演变成医疗纠纷。

1.2 医疗机构逐利性趋势增强、服务意识下降

医疗体制改革的进行，促使医疗服务市场化更加明显，医疗机构之间的竞争更加激烈，医院管理体制必须随之改革［2］。而现行医院多注重营利性管理，弱化了公益性，这成为医疗纠纷发生的潜在诱导因素。医疗纠纷的发生，一定程度上因为医务人员工作过程中不愿转变既有工作观念，不愿履行工作中应有的义务、承担应有的职责，不注重医疗服务质量的提高都特别容易引发医疗纠纷。

1.3 医务人员的工作失误与过错

由于医学科技水平迅速发展，当前一些机构衡量医院等级高低的重要因素之一就是现代化医疗设备的多寡。过分依赖于现代化的医疗设备和器械，部分医务人员自身医务水平低下，简单凭仪器说活，这是患者不能接受的，也是医患矛盾难以化解的原因之一。

1.4 医疗资源紧张

我国人口数占世界总人口的22%，但政府医疗卫生费用支出与国际水平相比存在不小的差距。而且很多情况下，人们并不是根据自己的病情选择相适应的医疗，而是盲目追求高规格医院就诊，据相关数据统计显示，我国三级医院已经长期处于超负荷运转状态，二级医院饱和度已经达到90%［3］。无形中增加了医疗纠纷发生的潜在可能性。与此同时，长期以来人们医疗费负担都很重，虽然政府公共卫生支出大幅增长，总的医疗费用中个人支出比例明显下降，但是个人支出的绝对值增加显著，相关数据统计显示，个人支出绝对值从2006 年的4853.9 亿增长到2011 年的8465.3 亿［3］。医疗资源的高度紧张与个人医疗费用承担过高，导致医疗机构对个体的服务质量容易下降，也导致患者容易对医疗机构的服务不满。

2 医疗纠纷问题的深层因素——医疗机构在医疗纠纷管理中的失范

上述引发医疗纠纷的一些因素比如医疗资源紧张，这是医院自身无法解决的，但大部分因素比如没有对患者进行及时充分告知、服务责任意识欠缺、工作人员存在失误与过错等，都是医疗机构可以把控的，这些问题的存在以及医疗纠纷的发生与医院在医疗纠纷管理方面的欠缺有很大关系。医疗纠纷的发生、发展可以分为三个阶段，即危机爆发前的预防阶段、危机爆发时的应对和处理阶段、危机爆发后的总结阶段。就目前我国不少医疗机构而言，在医疗纠纷管理的各个阶段都存在一定程度的失范。

2.1 医疗纠纷爆发前预防阶段的医疗纠纷管理失范问题

与我国医疗科研水平快速进步和医疗硬件设施的持续更新相比，我国现行医院管理模式还较为落后，大多数医院仍然采用传统经验管理模式。防范医疗纠纷，危机爆发前的预防工作是重中之重，但我国医院在医疗纠纷预防阶段存在严重的管理失范问题：医院内部组织体系不够科学健全，没有成立专门的危机管理部门，没有机构专门负责医院运营过程中潜在风险的评估、预测、筛选、排查；医院档案管理制度不健全，《侵权责任法》规定，医疗纠纷中举证责任倒置，医院承当自己没有过错的证明责任，对医院来说本来就处于被动地位，档案管理制度缺乏更加剧了医院的责任风险；一些医院管理者缺乏相应危机意识，过分强调医院的营利，对存在的潜在风险视而不见，不能及时有效发现医院管理中存在的薄弱环节；由于近年来医院的逐利性明显增强，一些医院的管理层将经济效益放在首位，忽视了质量管理的重要性，规章制度的效力大打折扣，人治优先于规章制度的情况时有出现，医务人员工作过程中不按照规章制度办事，抱有侥幸心理，致使医院的规章制度形同虚设，直接造成医院质量管理的失控。

2.2 医疗纠纷爆发后应对阶段的管理失范问题

医疗纠纷爆发后，医疗机构应当及时采取的措施，对外及时有效化解与患者或者家属间的矛盾；对内尽快维护医院运营秩序，避免医院管理再次出现漏洞。但是在现行医院管理体制模式下，不少医院在以上各个方面均存在管理失范问题：首先，大部分医院与患者及家属间没有建立有效的纠纷化解机制。其次，医院的危机公关管理滞后。在网络高度发达的今天，通过网络媒介传播负面消息可能会形成“蝴蝶效应”，使医院的负面形象根深蒂固。最后，对内恢复医院运行秩序上，一些医院做的也不到位，不能迅速短时间对相关医务人员进行相应教育、管理和安抚，导致医疗纠纷负面影响的持续扩大。

2.3 医疗纠纷结束后总结阶段的管理失范问题

在医疗纠纷妥善解决后，医院应当及时开展相关规章制度的教育学习，反思总结，查找以往工作中的薄弱环节和漏洞。然而，部分医院不仅在医疗纠纷处理阶段处于被动地位，对于已经爆发过的医疗纠纷不进行相应的反思总结，发现以往工作中的薄弱和不足，更有甚至是对医疗纠纷再次发生的助力。

3 域外基于预防化解医疗纠纷加强医疗活动管理的经验考察

3.1 美国加强医疗活动管理的机制与措施

自20 世纪70 年代以后，美国医疗纠纷案件逐渐增多，患者要求追究医务人员责任的事件越来越多，为此美国针对医生出台的法律条款相应增加，仅1975 年就有2.5 万条左右的新法律法规出台。这些法律克以医务人员严格的责任，任何医护人员都必须在自己的职责或技术范围内提供医疗服务，否则都将受到法律的制裁。针对医务人员的管理，美国设立有医务监督机构，医务监督机构有权对医务工作人员实施严格的监管，医务监督机构的工作人员一半以上都是专业医生，可以对医疗责任做出权威的认定。同时针对医院的管理，美国设立有医疗设施联合评估委员会，不定期对每家医院进行审查，一旦发现某家医院不合规格就会把它从国家医疗保险指定医疗机构名单中除名。医疗设施联合评估委员会还有一个很重要的职责是对已经发生的医疗纠纷事件进行分析总结，用来指导医院避免类似事件的再次发生。

3.2 英国加强医疗活动管理的机制与措施

近几十年来，医疗纠纷成为英国较为凸显的社会问题［4］。为了减少医疗事故的发生，英国医院在管理上采取了许多有效措施。在加强对医务人员的管理上，成立专门的医疗事故处理机构——医疗审议会，其重要职责就是对从业医务人员进行筛查，找出医务人员工作中存在的问题，对医学院的学生进行培训、登记备案，医学生只有通过了医疗审议会的培训和非常严格的考试（该种考试通过率不足1/10）才能获得医生从业资格。这样的措施有效把控了医务人员的质量。在世界范围内，英国的医患关系是最为和谐的。在英国几乎所有的人都会通过注册的方式与自己信赖的全科医生建立联系，这种关系是长期稳定的，彼此间都有相互信任的感情基础，有效避免医疗纠纷的产生。除此之外，英国还成立有医生自治组织，每个与会医生都需要缴费，会费用来赔偿医疗纠纷等案件，对医生和患者起到双重保护的作用［5］。

3.3 日本加强医疗活动管理的机制与措施

医生的责任和义务为日本所特别强调。从业的医务人员必须严格负责的对待患者，严格按照现代医学标准操作，重视注意义务和告知事项，对患者尽到充分的说明告知义务，切实保障患者知情权，让患者对医疗方案享有决策权。同时，日本采取各种措施保障医患双方之间建立彼此信任的关系，有效避免医患纠纷的产生［6］。日本尤为重视对医生和医疗机构的监督。针对医疗机构的监督，日本制订和实施了一系列的评估制度，诸如是否对医疗记录和医疗档案进行严格的管理；主治医生的责任制是否落实到位；是否切实保障了明文规定的患者权利；医生是否定期进修提升专业水平等，而且将这些指标划分为不同等级。依据这些指标和等级对医院进行定期考核，只有评估合格的医院才能获得相应的合格证书。

3.4 域外考察对我国的启示

考察域外基于预防化解医疗纠纷加强医疗活动管理的经验，对我国的启示主要是如下几点：

3.4.1 加强对医疗机构和医务人员的监督管理 国外对医疗机构和医务人员都有严格的监督管理机制，诸如医疗审议会、医生会、医疗联合实施评估委员会等，并推行一系列的评估机制［7］。对监督评估不合格的医疗机构采取强制性约束措施，对不合格的医务人员采取吊销执业许可证等严格惩罚措施。只有对医务人员实施严格的监督管理，才能有效提升医院的质量管理，增强医务工作人员的责任意识和服务意识，促使他们注重告知义务的履行，避免医院逐利性过于明显，增强医院管理者的危机管理意识和忧患意识。

3.4.2 沟通是预防化解纠纷的桥梁 国外医疗机构、医生非常注重与病患者的沟通，医生与患者的有效沟通可以更好地取得患者配合，取得更好的诊疗效果，更会避免医疗纠纷的发生。

3.4.3 建立专项的医疗纠纷赔偿途径 考察美国、英国、日本等国，可以看出它们在医疗纠纷中都建立有专项的医疗纠纷赔偿途径，英国是成立医生自治组织，日本是建立医生会，与保险公司合作。法律不断健全，人们维权意识不断提高，医疗纠纷的情况越来越复杂，赔偿额也越来越高［8］。只有建立专项纠纷赔偿渠道，才能有效提高医疗纠纷的解决效率和质量。

4 我国医疗机构在医疗纠纷管理方面的改进对策

4.1 医疗机构管理体制上的改进对策

有效管理医疗纠纷，医疗机构自身要建立科学化、规范化、高效化的管理体系［9］。以往由于我国既成医疗体制的原因，医院多为自主经营、自负盈亏，政府对于公共卫生的财政投入不足，导致一些医院将营利放在工作的重要地位，忽视了医院的公共服务性，从而导致不重视医院的质量管理，而纠纷管理、危机管理又是许多医院管理者所不熟悉的。加强医疗质量是防范医疗纠纷的关键措施［10］。建立现代医院医疗纠纷管理体制，应当摒弃传统的管理观念，以质量管理为基础，以危机管理为核心环节，并以责任保险为后盾：

4.1.1 制订科学全面的质量保障规章制度 规章制度中要专门规定责任追究、监督等机制，确保制度执行到位；为有效避免医疗纠纷的发生，要从高层管理者到普通医务人员，各个科室和职能部门都要严格依照法律法规行事，以规章制度为操作规范，杜绝人治优先于规章制度的情形；比如，医院应当完善病历档案资料的管理制度，定期进行检查，完善的病历档案是医疗纠纷案件中医院举证的重要途径和资料。

4.1.2 要建立医院的危机管理体系 从危机管理视角出发构建医疗纠纷防控机制，有利于医疗纠纷的有效防控、解决，进而推动医患关系良性发展［11］。医院的危机管理通常是指医院为了避免、预防或者是减少医疗纠纷的发生或者是有可能造成的损失而实施以及制订的一系列动态的管理应对措施和策略，包括危机的控制、规避以及解决与危机解决后的不断适应以及学习的动态过程［12］。医院要成立公共关系部或者风险管控部，专门负责建立、实施医院的危机预防与管理体制，可以使医院在医疗纠纷爆发前提前预防；医疗纠纷爆发后及时应对，防止危机的扩大，避免危机的升级；医疗纠纷平复后要总结完善自身制度，总结危机事件的经验教训，弥补医院工作中的薄弱环节。

4.1.3 医院要拓宽医疗责任保险制度的覆盖范围 让医疗责任保险的建立成为医院管理中的一种常态化机制，避免突发的医疗纠纷和高额的医疗纠纷赔偿给医院造成严重影响［13］。与此同时，医院还应当与保险机构合作，借鉴英美日等国医疗纠纷专项赔偿的经验，明确医疗保险的获赔条件，明确医疗保险的赔偿范围，简化理赔手续，科学厘定保险费率［14］，激化保险公司推行医疗保险的积极性，使医疗责任保险担当起医疗责任纠纷赔偿的大梁［15］。

4.2 医务人员管理上的改进对策

4.2.1 医疗机构在管理中要强调医务人员的责任和义务 日常工作中医务人员要严格按照现代化的医学标准和规范进行操作，对患者负责，规范记载病历，切实向患者履行告知义务，保障患者知情权［16］。研究表明，多与患者沟通并掌握沟通技巧，能大大降低医疗纠纷发生率［17］。医院可以制订医务人员履行告知义务的技巧与操作规范，制订医务人员处理医疗纠纷的操作规范，要对不履行相关规范和义务的从业医务人员课以严格责任。

4.2.2 医院要教育、转变医务人员既有观念，增强医务人员的服务意识 当前医疗服务竞争越来越激烈，只有强化医务人员的服务意识，加强医德医风建设，以服务患者为工作首要目标，才能避免不和谐的医患关系为医疗纠纷埋下隐患［18-20］；医院还应当定期培训医务工作人员的忧患意识，培养全员的危机意识，使全体医务人员对医疗纠纷的有效预防和妥善处理时刻铭记。

4.2.3 医疗机构要建立医务人员在医疗纠纷方面的考核机制 定期对医务人员在医疗纠纷预防、处理方面的工作进行考核评估，对不能通过合格考核的医务人员进行处罚直至开除。

5 小结

综上所述，我国医疗机构在医疗纠纷的管理方面有很多地方需要改进，通过从医疗机构自身体制的改进和对医务人员的提升这两个方面进行。对于我国医疗机构来说，需要制订科学全面的质量保障制度以及建立医院的危机管理体系，另外寻求第三方保险公司的合作也是一种解决医疗纠纷赔偿的新途径；对于医务人员来说，医院要适时强调医务人员的责任和义务，对医务人员定时培训，提高他们的服务意识，同时通过定期考核来评定其综合能力，提高全院人员整体素质。只有这样，才能不断提升我国医疗机构应对纠纷的能力，对和谐医患关系的建设也具有很好的借鉴价值。