从“湿”论治糖尿病周围神经病变1 例

贾晓颖 李逸潇 刘 琴 王利莹 郭宇鑫 张涛静

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院内分泌科，北京 100078

糖尿病周围神经病变是指糖尿病周围神经功能障碍，包含脊神经、颅神经及自主神经病变，其中以远端对称性多发神经病变最具代表性，临床常表现为双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常、运动障碍等［1］。目前西医对于糖尿病周围神经病变的发病机制尚不完全清楚，且缺乏具有针对性的治疗手段。而近年来中医中药在糖尿病周围神经病变的诊治中具有疗效显著、副作用少等特点，逐步突出其优势所在。

1 病因病机

1.1 引经据典

中医学无糖尿病周围神经病变之病名，现代研究将糖尿病周围神经病变归属于“消渴病痹证”“消渴病痿证”等范畴。历代医家对消渴病导致的并发症早有认识，《王旭高医案》云：“消渴日久，但见手足麻木、肢凉如冰。”元代张子和《儒门事亲·三消论》说“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。中医认为，糖尿病周围神经病变的病机较为复杂，多因病久失治、饮食不节、情志失调、劳欲过度等因素，导致气阴损伤，经脉失其濡润，不荣则痛，或阴虚内热，耗津灼液，血行瘀滞，不通亦痛，其病机主要为阴虚血瘀，病理可概括为虚和瘀，虚为气阴亏虚，瘀为瘀血阻络，因虚致瘀，虚瘀错杂，以虚为本，以瘀为标，贯穿于糖尿病周围神经病变始终，病位涉及络脉、脾、肾、肝、心、肺等［2］。

1.2 各家见解

吕仁和教授通过大量临床实践观察到正虚的症状比较稳定，邪实的症状较易改变，提出了“以正虚定证型，以邪实定证候”的思路，把糖尿病周围神经病变的症状加以归属［3-4］。将本虚分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、精亏髓乏4 个证型，将标实分为肺胃燥热、肝郁气滞、脾胃湿热、胃肠积滞、瘀血阻滞、痰湿阻滞、湿热下注、肝胆湿热8 个证候，临床易学好用，疗效十分显著。方家选教授认为糖尿病周围神经病变病因是气虚、阴虚、阳虚，病理基础是血瘀、痰湿、瘀血阻络，并按各证型详细阐明其病机，按分型辨证论治，提出治疗糖尿病周围神经病变应以补气、养阴、活血化瘀、通络为指导思想，临床收到满意效果［5］。崔云竹教授认为阳气亏虚、瘀血内阻为糖尿病周围神经病变的主要病机，治疗以益气温阳为基础，活血化瘀贯穿始终，方选黄芪桂枝五物汤加减，疗效满意［6］。张文风认为本病虚实夹杂，治疗原则是标本兼顾，以治标为主，兼以治本，用药以活血化瘀通络为主，益气生津滋阴为辅，祛陈留新，使脉络通，气血畅，脏腑舒，则诸证自除，疗效显著［7］。国医大师李佃贵教授曾提出“浊毒”理论学说。李教授认为，在中医理论的表述里，浊与湿同为邪气，湿聚成浊，湿为浊之源，浊为湿邪之甚，毒作为病邪而内侵，继而引发身体病痛［8］。同时早有医家提出浊毒是糖尿病产生慢性并发症的核心病机［9］。王珏等［10］基于李佃贵教授创立的“浊毒学说”，认为浊毒内蕴为糖尿病周围神经病变病机，在解毒化浊的同时，也侧重本虚标实的特点，从而达到毒已解、浊已化的目的，疗效大有裨益；本课题组［11-14］治疗糖尿病周围神经病变拥有丰富的临床经验，对治疗糖尿病周围神经病变见解独到，现有病案1 例详细介绍如下：

2 病案举隅

董某，男，57 岁，主诉：双下肢及足部麻凉3 年余。病史：患者既往明确诊断2 型糖尿病病史10 余年，予口服降糖药物治疗，血糖控制尚可。3 年余前患者出现双下肢及足部麻木、发凉，时有针刺感。既往就诊经历：2016 年5 月～2017 年7 月多次就诊于北京中医药大学东方医院（以下简称“我院”）风湿科，西医诊断：糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴病痹痿，治以补肝肾强筋骨、祛湿活血通络。处方：独活、桑寄生、川牛膝、防己、苏木、地龙、全蝎、蜈蚣、丝瓜络、鸡血藤、当归、桑枝、苍术、关黄柏、郁金，7 剂，水煎分2 次服。后曾多次就诊，前方加减延胡索、姜黄、活血行气止痛，木瓜舒筋活络，徐长卿、刘寄奴、海桐皮祛风通络止痛；青风藤、海风藤、络石藤、天仙藤等藤类药；地龙、穿山龙、土鳖虫等虫类药；生薏苡仁、白扁豆、白术、茯苓、泽泻、红景天等健脾利水祛湿之品等，患者仍觉效果改善均不明显。2017 年8 月起就诊于我院周围血管科，治以活血化瘀、通络止痛为主，服中药21 剂，症状改善仍不明显。内分泌就诊经历：2017 年9 月19 日前往我院内分泌科笔者专家门诊初诊，患者颜面部油腻，形体适中，诉双手小指刺痛，双下肢及足部麻木，感寒甚，自觉脚底有凉气上窜，时有针刺感，口干不欲饮，周身乏力，自汗出，手心热，大便质稀不成形，易怒，纳眠可。舌脉：舌淡暗苔黄厚腻，脉弦滑。近期血糖控制在空腹8～9 mmol/L，餐后2 h 10 mmol/L左右。既往下肢动脉硬化闭塞症、高脂血症、高尿酸血症病史。吸烟史40 余年，约10 余支/d；饮酒史30 余年，50 度白酒约5 两/d。查体：体重指数26.13 kg/m2，双足肤温减低，双足背动脉搏动减弱，双足针刺觉、温度觉、震动觉阳性，10 g 尼龙丝试验（+），余查体未见明显异常。

西医诊断：糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴病痹痿，湿热内蕴证。治法以清热除湿为主，配以益气养阴、活血化瘀之品。处方：内服方：柴胡8 g、枳壳10 g、赤芍15 g、黄芩20 g、黄连6 g、葛根40 g、天花粉20 g、苍术12 g、关黄柏20 g、牛膝20 g、透骨草15 g、伸筋草15 g、水蛭6 g、郁金20 g、茵陈20 g、蒲公英45 g、甘草6 g，共14 剂，水煎早晚分服。外用中药浴足方：红花15 g、桂枝15 g、鸡血藤15 g、海风藤15 g、络石藤15 g、马齿苋20 g、天山雪莲3 g、白芷15 g、泽泻15 g、连翘20 g、大黄20 g、关黄柏20 g、苏木20 g、猫爪草15 g、枯草10 g、骨草15 g，共4 剂，水煎2000～3000 mL，38℃恒温浴足30 min，日1 次。并嘱患者低脂低嘌呤糖尿病饮食，忌食辛辣，戒烟限酒，调畅情志，严格控制血糖，规律锻炼，穿鞋袜宜宽松，浴足水温不宜过高，注意足部护理，预防足部溃疡的发生。

复诊经历：2017 年10 月2 日：患者服药后血糖维持稳定，脚部寒感略减轻，大便仍不成形，仍觉手足畏寒，纳眠可，舌红苔黄腻，脉弦。前方基础上减水蛭、茵陈，伸筋草、透骨草加量至20 g，加用陈皮10 g、竹茹10 g、浙贝母10 g、羌活6 g，14 剂。外用泡洗方不变。2017 年10 月16 日：脚底畏寒较前减轻，现觉酸麻、感觉异常，偶有手指及下肢疼痛，矢气多，情绪可，大便日2 次，不成形，舌红苔黄腻，脉弦右细。前方基础上去浙贝母、陈皮，赤芍改白芍15 g，加生白术20 g、广金钱草30 g、全蝎6 g，苍术加量至15 g，14 剂。外用泡洗方不变。2017 年10 月30 日：近2 周感觉明显好转，血糖控制可，脚底仍凉，肿胀感，脚心麻转移到脚掌，大便已成形。舌红苔黄厚腻，脉弦右尺浮。黄芪减量至30 g、浮小麦45 g、赤芍15 g、鸡血藤20 g，14 剂。外用泡洗方不变。2017 年11 月13 日：患者自觉上身热下身寒，出汗后觉舒，下肢酸麻明显好转，脚底发凉，纳眠可，大便可，乏力明显减轻，舌红苔黄腻，脉滑数。前方去黄芪、浮小麦、木瓜、蒲公英、鸡血藤、全蝎，加竹茹10 g、清半夏9 g、茯苓20 g、狗脊15 g、防风6 g、白鲜皮10 g，14 剂。外用泡洗方不变。2017 年11月27 日：诸症较前皆减，自觉口中生津，足侧面气泡感消失，仍有脚底部不适，双手、双足麻凉好转，纳眠可，大便可，皮肤略瘙痒，情绪略烦躁。舌淡红苔黄腻，脉略弦。前方去竹茹、狗脊，防风加至8 g，加用炒白扁豆20 g、生薏苡仁30 g、滑石粉15 g、黄芪25 g、莲子心10 g，14 剂。外用泡洗方不变。2017 年12 月11 日：近1 个月服药后自觉周身舒适，足底感觉异常、仍怕凉，其他均好转，无酸麻刺痛，无肤痒，纳眠可，二便可，口中生津，偶有心烦。舌脉：舌淡红，苔腻微黄，脉滑数。处方：柴胡8 g、枳壳10 g、黄芩20 g、黄连12 g、关黄柏20 g、白术20 g、苍术10 g、赤芍15 g、生薏苡仁30 g、滑石粉15 g、茯苓20 g、猪苓15 g、附子3 g、黄芪30 g、川牛膝20 g、羌活8 g、独活10 g、透骨草20 g、伸筋草20 g、莲子心10 g，14 剂。患者服药后无不适，症状改善明显，继服42 剂巩固疗效，随诊无复发。

3 按语

3.1 病例分析

结合患者具体临床表现严谨辨证，我们认为本例患者烟酒史30 年以上，长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。《丹溪心法·消渴》篇云：“酒面无节，酷嗜炙烳……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”《素问·上古天真论》云：“男子七八，肝气衰，筋不能动。天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去。”本案患者已步入七八之岁，消渴日久迁延不愈，五脏功能日趋减退，导致机体亏虚，同时气血津液运行不畅，为本病的发生、发展提供了条件。故本例发病根本机制为脏腑亏虚。在脏腑亏虚基础上，又长期饮酒，导致湿邪留着，阻滞经脉气血，发为消渴病痹痿。故治疗方面，应从“湿”论治，湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机，侵入最易留滞于脏腑经络，阻遏气机，使脏腑气机升降失常，湿邪阻滞经络关节，阳气不得布达，则见肌肤不仁、四肢关节疼痛重浊；湿浊在上，则面垢、眵多；湿滞大肠则大便溏泄；湿浊下注，则小便浑浊；湿性故口干不欲饮；湿邪浸淫肌肤，则可见肤痒、湿疹浸淫流水等；舌淡暗苔黄厚腻，脉弦滑，均为湿热内蕴之证。清代叶桂《温热论》说“湿盛则阳微”。吴塘《温病条辨·上焦篇》谓：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”本病缠绵难愈，故需患者有较强的耐心、信心和较高的依从性。

3.2 方药分析

治疗方面，以中药内服加外用浴足的方式，双管齐下。湿邪其实较难祛除，我们从健脾利湿、淡渗利湿、清热利湿等多个方面来祛湿，核心方为二妙散和五苓散，苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁配伍，清热利湿、强筋壮骨，更加黄芩、黄连助清热燥湿之效；茯苓、猪苓、白术、泽泻、滑石粉配伍利水渗湿，附子温阳化气以助利水，使水湿之邪从小便而去。同时佐以黄芪、浮小麦、葛根、天花粉等益气养阴生津；赤芍、伸筋草、透骨草舒筋活络；羌活、独活、防风配伍以祛风湿、散寒止痛；患者平素性情急躁易怒，可酌加柴胡、枳壳、玫瑰花等疏肝行气之品；皮肤瘙痒，加用白芷、白鲜皮祛风燥湿止痒；痰湿阻滞则可加用清半夏、竹茹等化痰药。据中医“外治之理即内治之理”的原则，加用中药浴足的方法治疗糖尿病周围神经病变，泡洗方中用桂枝温通经络；泽泻利水渗湿泄热；关黄柏、白芷清热燥湿；夏枯草、猫爪草、马齿苋、连翘泻火散结消肿；天山雪莲祛风湿，强筋骨；透骨草、红花、苏木补血活血、舒筋通络止痛；大黄可“下瘀血……荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”，通脏腑，降湿浊；鸡血藤、海风藤、络石藤，“凡藤类之属，皆可通经入络”。诸药合用，通过浸泡双足，直达病所，增强祛风通络除痹之效，更好改善症状。

3.3 辨治经验

中医治疗糖尿病周围神经病变疗效是比较确切的，临床上多数医家采取的是益气滋阴、活血通络［14-17］、温阳通脉［18-19］或补肺肾补水气［20-21］的方法，但有不少患者单纯使用活血通络或者温阳通脉的方法疗效不佳。其实在糖尿病周围神经病变的发病机制中，“湿”邪是常被我们忽略的一个重要病机，现代人多食肥甘厚味、多爱饮酒，且多动体弱，这些都是产生湿邪的重要因素，对于湿邪占主导地位的糖尿病周围神经病变患者，单纯活血、温阳或通络的方法都无法获得满意疗效。以此患者为例，其在其他科室就诊近1 年，均大量使用活血通络等中药，但症状一直无明显改善。来我院内分泌科就诊后，初始也曾使用一定活血化瘀通络药物配合祛湿之品，疗效仍不明显，后仔细分析患者病机，改用大量祛湿之品，如苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁、黄芩、黄连、茯苓、猪苓、白术、泽泻、滑石粉等，最终获得满意效果。因此对于湿邪较重的糖尿病周围神经病变患者，临床上一定要加大祛湿之品的用量，多可获得较好疗效。