腹腔镜直肠固定术治疗直肠脱垂的选择策略

陈 琴 李宇飞 周娇娇 李华山

中国中医科学院广安门医院肛肠科，北京 100053

直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠脱出肛门外。占肛肠科总发病率的0.5%，以女性和老年患者多见，50 岁以上的女性人群发病率是男性的6 倍［1-2］。手术仍然是重要的治疗手段。该手术有两种入路，包括经会阴和经腹部，且各入路均有上百种术式。总体来说，经腹部手术效果确切，复发率较低，但易出现出血、狭窄、梗阻、感染等诸多并发症，甚至术中损伤生殖神经致性功能障碍等。经会阴手术简单、创伤小、无开腹并发症，但复发率及大便失禁率较高。因不同国家，不同术者的手术方式、风格及偏好不一，国内外尚无规范的治疗指南可遵循［1］。如何提高临床效果、减少并发症、保护肠道功能、降低复发率一直是临床关注的焦点。

自1992 年国外第一次报道腹腔镜下直肠脱垂手术且取得较好的效果后，开启了腹腔镜治疗直肠脱垂的时代［3］。随着腹腔镜技术的不断发展，大多开腹术式均能在腔镜下完成［4］。相关研究提示［5-6］，腹腔镜与开腹手术的复发率和并发症相当，但腹腔镜在术后疼痛、住院时间和肠道功能恢复方面更有优势，短期内复发率不会增加。腹腔镜术后患者肠道功能良好，是因为保留直肠外侧韧带，避免损伤胃下神经［7］。一项随机试验评估了腹腔镜与开腹手术的成本效益，指出腹腔镜临床效果较好且手术费用低［8］。

目前，腹腔镜直肠固定术是临床运用最广泛的直肠脱垂手术类型。而腹腔镜各种直肠固定术式的区别在于直肠的游离程度（完全或侧方游离），固定方法（缝合、切除或补片固定）和是否联合切除直肠或乙状结肠。本文重点就目前几种常见的腹腔镜直肠固定术术式的特点及选择策略进行系统性总结。

1 腹腔镜腹侧直肠固定术（laparoscopic ventral rectopexy，LVR）

2004 年，比利时D′Hoore 等［9］首次报道LVR。这是一种保留神经的手术，该术式仅游离直肠前壁，无需侧方游离，保留了直肠侧韧带，减少对盆腔自主神经的损伤及术后便秘的发生率。在欧洲，该术式已成为治疗直肠脱垂的首选方法［10］。目前逐渐成为治疗直肠脱垂的经典术式，被临床医生视为“金标准”［11］。

LVR 的安全性、疗效及术后肠道功能结果在临床上得到一致认可。临床观察性和回顾性研究［12-14］证实，LVR 安全且短期效果好、患者生活质量得到改善；LVR可一定程度预防复发。一项中位随访期为61 个月的研究［9］也显示LVR 的临床有效性好，且术后可以避免严重便秘的发生。有研究［15］评估了LVR 治疗直肠脱垂前后患者大便失禁、便秘及生活质量的改变情况，通用和特殊的生活质量量表测试显示，术后第1 年，患者大便失禁及便秘的症状得到改善。有研究［16-17］单纯评估LVR 对大便失禁的效果，显示术后显著提高生活质量且便秘没有加重。一项回顾性队列研究［18］分析了2008～2014 年行LVR 的231 例完全性直肠脱垂患者的复发相关因素，平均随访47 个月后发现复发因素既有临床因素，也有技术因素，年老、大便失禁及阴部神经末梢运动潜伏期延长等都可增加复发风险。且术前合并有大便失禁的直肠脱垂患者，行LVR仍有一定效果［16］。

LVR 治疗直肠脱垂是否有性别区别？相关报道指出，LVR 治疗男性直肠脱垂有效，但由于直肠反复脱垂及黏膜残留脱垂，整体再手术率较高，提示LVR 应予以改良或与另一腹部或会阴术式联合［19］。以前认为年老体弱患者，只适合经会阴手术，安全且并发症较少。但现有研究证实，年老体弱者行LVR 有效且耐受性较好，术后肛门缩榨压提高，提示对于老年直肠脱垂患者，LVR 也是比较适合的术式［20］。

排粪造影可客观评价LVR 术后脱垂的异常解剖结构是否得到纠正，造影显示，临床上只有50%的出口梗阻便秘患者和80%的大便失禁患者术后症状充分改善，且这种影像技术可以帮助临床医生解释直肠脱垂治疗后患者的术后症状［21］。

2 腹腔镜腹侧直肠补片固定术(laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR)

LVMR 是在LVR 基础上联合使用补片。近年来，其临床报道也逐渐增多，这种术式的学习曲线很长［22-23］。

是否使用补片，一直存在争议，其结局报道有好有坏。一方面，使用生物补片是安全的，其可显著减少直肠脱垂和直肠肠套叠的症状［24］。对于男性直肠脱垂患者，可显著改善生活质量和肛门功能［25］。从短期来看，生物补片安全有效，并发症发生率低，症状改善明显。克利夫兰诊所的便秘评分、失禁评分及出口梗阻便秘评分［26］显示，使用补片后患者满意度高。使用补片长期复发率也可接受，肛门功能预后良好［27］。直肠脱垂合并乙状结肠冗长患者使用补片可有效改善术前便秘和大便失禁的症状［28-29］。另一方面，使用补片的并发症主要包括阴道糜烂、直肠中度狭窄、直肠阴道瘘及因阴部神经刺激或周围慢性炎症引起的慢性盆腔疼痛。

补片分为人工合成补片和生物补片，而补片腐蚀的情况更多见于人工合成补片。人工合成补片和生物补片报道的腐蚀发生率分别为1.87%和0.22%［30］。2015 年，一项来自5 个研究中心超过2200 例直肠脱垂患者的回顾性研究显示［31］，补片腐蚀风险为2%。同时指出定期随访和分析能作出明确的风险评估与结论，建议建立一个国际补片注册表以规范和评估该结果。

如何处理因补片引起的并发症？有研究［32］提到，LVMR 使用聚酯或聚丙烯合成补片引起的盆腔感染的处理方法为腹腔镜和/或经肛门手术切除补片。一项最新的Meta 分析［33］讨论了LVMR 治疗直肠脱垂术后复发的问题，指出男性患者和补片长度可能对直肠脱垂复发影响显著，但需进一步试验验证。因此，是否使用补片、使用哪种类型的补片，临床效果及并发症的发生率均有差异，需慎重选择。

3 腹腔镜缝合直肠固定术（laparoscopic suture rectopexy，LSR）

LSR 是将直肠后壁缝合固定于骶岬骨膜，保留侧韧带及盆腔自主神经。临床报道LSR 治疗直肠脱垂安全、有效且易于操作［34-37］。一项LSR 术后随访10 年的研究［38］显示，LSR 并发症少，复发率为20%，术后大便失禁改善，且未加重便秘，生活质量提高。另一项回顾性病例系列研究结果与其一致［39］。

值得关注的是，LSR 已逐渐用于儿童直肠脱垂的治疗。LSR 治疗儿童直肠脱垂有效，复发率低，且有外科专业知识的医生，可以将其作为日常病例处理［40］。LSR 术前无需肠道准备，适宜行门诊手术，但术后使用泻药较为常见［41］。一项LSR 术后平均随访6 个月的研究［42］指出，LSR 术后效果满意。芬兰赫尔辛基大学儿童和青少年医院采用LSR 治疗8 例儿童直肠脱垂的中期结果显示［43］，LSR 治疗儿童直肠脱垂有效，但在相当比例的患儿中，术后唯一的问题是便秘。术后便秘是否与直肠被缝合固定减小其活动度有关，还需进一步探讨。

4 腹腔镜切除直肠固定术（laparoscopic resection rectopexy，LRR）

在美国，LRR 是治疗完全性直肠脱垂的标准术式［44］。一项为期16 年的单中心研究［45］数据支持LRR 治疗直肠脱垂对围术期和长期效果有益，而术前经会阴或开腹部的手术史对LRR 术后复发有影响。LRR 可能会更好改善术后大便失禁症状，但便秘发生率增高［46］。

老年人采用LRR 虽是获益的，但其并发症的发生概率比年轻人略高，且长期效果无差异。因此，选择合适的老年病例显得很重要［47］。有研究［48］结果显示，军人行LRR 结果令人满意，虽然手术时间比预期长，大便失禁结果比预期差，但短时间内可恢复正常训练和体育活动。

5 腹腔镜前侧直肠固定术(laparoscopic anterior rectopexy，LAR)

LAR 即Ripstein 术。一项系统评价［49］指出，LAR治疗完全性直肠脱垂是一种有效的治疗方法，长期复发率低，便秘和并发症发生率低，可改善肛门失禁功能。LAR 去除道格拉斯窝治疗完全性直肠脱垂是有效的，5 年后复发率为3%［50］。老年和体弱脱垂患者行LAR，安全且效果好［51］。LAR 治疗完全性直肠脱垂是安全的，但随着时间的推移，修复作用逐渐下降，尤其是复发性直肠脱垂患者［52］。

6 腹腔镜后侧直肠固定术（laparoscopic posterior rectopexy，LPR）

LPR 又称Well′s 术，主要游离直肠至肛管直肠环后壁，切断部分直肠侧韧带。该手术安全、可行，复发率可接受，显著改善临床结果［53］。即使是有严重并发症的年老体衰患者，LPR 也是有效的治疗方法，且住院时间短。一项病例报道［54］阐述了对伴有中度肛门直肠畸形的顽固性直肠脱垂患儿行LPR 术发现，LPR联合切除外部多余黏膜后，中期效果良好。同时指出应开展多中心研究评估LPR 可能产生的长期后遗症，提高伴有中度肛门直肠畸形脱垂患儿的生活质量。LPR 安全可靠，但术后便秘仍然是一个问题，需要解决［55］。

7 结论

直肠脱垂在肛肠科少见且疑难，其主要病理学改变包括：①直肠和乙状结肠过于冗长；②Douglas 腔过深（子宫直肠陷凹）；③骶骨与直肠分离，缺乏固定；④直肠周围组织松弛，与肛提肌分离；⑤肛门括约肌松弛，内括约肌乏力［56］。在过去的100 年里，直肠脱垂的手术治疗还遗留了许多尚未解决的问题，如腹腔镜的作用是什么?体格健壮患者与体弱或年老患者的最佳手术方案是什么?怎样才能更好地恢复肛门自制功能?减轻或避免术后便秘的最佳治疗方法是什么［57］?

至今，腹腔镜技术已普遍用于治疗直肠脱垂，具有微创、并发症少、恢复快、不局限于经会阴手术的优势，给直肠脱垂患者带来了巨大获益，且其治疗的范围和适应证在不断扩大，也在逐步挑战既定的手术原则，如腹腔镜用于年老体弱者［58］。儿童也能耐受腹腔镜手术，且效果良好。临床上常见的腹腔镜直肠固定术各有优缺点，掌握好适应证，能较好地恢复患者肛门自制功能，减轻或避免术后便秘、大便失禁等并发症。随着研究的深入，手术成功的标志已不仅仅是修复直肠脱垂的异常解剖，而是要重点关注其功能［59］。需要指出的是，直肠脱垂本身往往合并很多症状，如便秘、大便失禁、肛门下坠、直肠出血等，应根据患者的年龄、性别、身体状况、体质、胖瘦、合并疾病和症状等选择手术方式。对因各种原因引起的复发性直肠脱垂或既往有手术史的直肠脱垂患者，尽量做到个体化手术。目前临床上报道的腹腔镜治疗直肠脱垂大多数都是回顾性和观察性研究，而不同国家、不同研究之间在患者选择和结果评价上有较大的异质性，导致对比困难、难以统一。没有哪一种术式的治疗效果有绝对优势。因此，在术式策略的选择上需严格把握适应证，以获得最佳的治疗效果。

综上所述，目前腹腔镜直肠固定术治疗直肠脱垂取得了较大的进展，将在很长一段时间发挥重要作用。今后在腹腔镜直肠脱垂手术研究方面，还需要大量高质量的随机对照临床试验和长期随访数据，以进一步评估现有手术技术的有效性，并不断完善发展。