从内科临床教学看医学生与住院医师培训的差异——一位美国内科医师的观点

格里高利·霍尔特，王筝扬（编译），章锐锋（编译）

（1.迈阿密大学米勒医学院呼吸、过敏疾病、危重医学与睡眠医学科，佛罗里达州 33101；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院内科，浙江 杭州 310016；3.浙江大学医学附属邵逸夫医院呼吸与危重医学科，浙江 杭州 310016）

医学生与住院医师这两个群体在教学上的差异与他们所处的教育层级以及掌握的医学经验相关。医学生对于日常的临床实践过程通常不太熟悉，只有一些来自教科书的理论知识以及同标准化患者（Standard Patient）交流过程中获得的一些有限的经验。他们了解的医学知识主要以疾病机制为主，而对如何诊断疾病以及做出治疗决策却知之甚少。住院医师主要通过在内科病房中轮转来学习，培养诊断疾病以及治疗相应疾病的能力，获得的临床经验将进一步指导他们日常的医学实践。初期，住院医师仅掌握如何识别典型疾病的表现，随着学习时间的增长，逐步形成基于鉴别诊断分析的临床思维以及如何制订各种诊疗方案的能力，尤其是遇到初始治疗无效的情况下及时对方案做出调整的能力。

对医学生而言，在教学中，他们与住院医师都是通过临床实践获得教育机会，但常需要额外的关注与监督。因此，与住院医师相比，两者在教学目标上的侧重会有所不同。

医学教育从医学生到住院医师直至成为主诊医师（Attending Physician），每个阶段的培养步骤都很明确。培训的重点主要体现在他们“承担照护患者的责任是否得到提升，以及是否逐步具备终身学习的能力”。

根据医学教育家路易斯· 潘加洛（Louise Pangaro）的“RIME”评价模型[1]，医学生的临床能力培养应从“报告者（Reporter）”的角色开始。“报告者”意味着医学生能顺利地从患者那里获取关键信息，如病史、体格检查、实验室检查等。下一阶段，当他们开始学会分析与利用这些数据形成诊断并提出治疗方案，就成了“解读者（Interpreter）与处置者（Manager）”。成为“处置者”意味着他们能够利用临床信息形成诊断并制订治疗方案，解决患者的实际问题。当“处置者”能够熟练地将应用临床信息制订诊疗方案的方法用于指导他人，就成了“教育者（Educator）”。通过指导他人，才能进一步提高自己的临床能力，尤其是随着患者病情的变化，他们需要准备详细而准确的鉴别诊断，并掌握更多的治疗策略，来应对其他学习者的问题。

医学生从医学院所授课程中理解疾病的发病机制以及典型治疗方案的知识。即使在临床轮转中，他们学习的关于日常医疗过程的知识最好也要结构清晰、具体且导向明确。医学生阶段还不能很好地把握临床医学的特点，主要有以下几个原因：首先，医学生期望所有学习过的关于疾病发病机制的知识，能在典型的疾病诊断与治疗过程中直接得到应用。然而，当他们在临床轮转时才发现，医学院并没有教会他们如何在病房开展实际工作，而那些让他们在临床工作中感到不太适应的内容才是接下来学习的重点！例如，他们不善于和患者交谈，也不知该如何询问一些关于患者隐私的问题；不知道如何发现患者存在的具体问题，以及如何恰当地采集与评估患者的生命体征、实验室指标与影像学资料；另外他们很担心应对带教医师的提问，因为自己糟糕的表现与知识水平可能会影响轮转得分。医学生还有一种焦虑，就是如果当患者病情加重寻求他们帮助时，他们却无能为力。

为了解决这些问题，需要为医学生设计一个明确而有层次的教学方案，切实地告诉他们从哪些角度去发现患者的问题，如何获取生命体征、实验室检查的数据；如何完成具体的工作；当患者病情变化时，应该具体做些什么。通过详细地指导让医学生参与临床工作，减少他们实践中的不安与疑虑。建议在刚开始让医学生接触患者时可以由住院医师带领，为他们提供帮助与指导。医学生须学会如何问诊患者、为患者体检，并尝试向住院医师解释实验室与影像检查的结果。医学生通过参与住院医师的“预查房（Pre-Rounding）”，逐步学习如何在临床环境中行医。由于住院医师并不直接负责为医学生的轮转表现打分，所以医学生不必因为担心出错而表现得“缩手缩脚”，因此更愿意提出问题与看法，并进一步发挥他们在患者照护中作为医师团队成员的作用。当医学生明确了解自己在医疗小组查房时的职责要求，就能更专注于患者的病情细节，从而提高他们的工作表现。随着医学生对日常临床实践的过程越来越熟悉与适应，他们照护患者的知识与能力才会有所提高。

一般来说，医学生对疾病发展过程的认识比较粗浅，容易被教科书中描述的各类复杂疾病特征以及患者多变的症状表现弄得不知所措，解决这个现象的唯一有效的办法就是鼓励他们去观察更多的患者。然而繁忙的临床工作，无法让医学生通过对每个病例进行充分讨论来学习。因此，让有教学经验与能力的主诊医师为医学生组织典型病例报告（Case Report）的讨论是一种行之有效的替代方法。参与这类病例报告的主体是医学生，时间大约为1 个小时，病例总体上围绕已知的诊断和治疗结果进行讨论。过程中，要求医学生发表看法，有时只有通过发现错误观点才能获得改进的机会。

医学生也被要求同住院医师与主诊医师一起参加晨间报告（Morning Report）、大查房（Grand Round）、科研会议等模式化的教学活动。通过这些活动，医学生认识到医疗系统对医师行业的学术要求，意识到未来从事这个行业时终身学习能力的重要性，促进他们在职业生涯的早期就养成良好习惯来参与医学教育。

住院医师：对于住院医师的教学应该整合在他们参与患者照护的过程中。最有效的教学方法是让住院医师直接去查看患者，采集病史，完成体格检查，并且解释各类实验室与影像检查的结果，最后明确诊断并制订相应的治疗方案。让住院医师在完善的、没有过多压力的教学环境中完成这些临床工作，在此过程中及时发现他们的错误与不足并给予纠正。

随着住院医师在培训中逐渐进步，对他们的要求也应逐步提高。此时，对于病史采集和体格检查结果获取的重点，应集中在对有诊断意义的临床信息进行判断同步归纳的过程中。例如，在评估一名肺癌患者时，除了肺部问题还要考虑淋巴系统、骨骼、肝脏以及中枢神经系统可能受累的表现。所以在体格检查时应有目的性地关注是否存在锁骨上淋巴结肿大、肝肿大、胸腔积液或神经系统受累的体征；对于实验室和影像学检查，也不能仅停留在按照报告复述数据的水平，而应该结合患者具体病情特点来进行解读与分析。

当住院医师具备上述能力后，应开始要求他们通过逻辑分析诊断疾病，并尝试在此基础上制订初步的诊疗计划。随着他们能力的进一步提高，应考虑更多可能的鉴别诊断，并习惯分两层思考这些可能性：第一层，需要识别出那些有潜在致死性而需要紧急处置的诊断，意识到如果漏诊后果将不堪设想；第二层，将鉴别诊断按其可能性大小排列顺序，如果当初步诊断与治疗计划不能奏效时，则依次考虑其他可能性；同时，住院医师还应对诊断顺序的调整提出自己的理由。

此外，随着住院医师在培训中的继续进步，学习如何制订一个全面的治疗方案至关重要。他们应能列出患者现存的问题或疾病诊断，并为每个问题制订详细的诊疗方案。住院医师应能够选出最合理的治疗方式是什么并说明理由。让住院医师在陈述观点时做到“面面俱到”或许并不现实。但重要的是，在教学过程中使住院医师具备如何获得最可能的诊断思路的能力，同时有针对性地有理有据地排除其他可能性：先描述他们认为可能的一系列鉴别诊断,然后逐个说明为何排除其他可能性的理由。住院医师通过以上反复的训练，不断获得进步。此时主诊医师应该认识到，如果审查发现住院医师汇报的计划合乎情理，那么对他们认可与默许就是最好的教学反馈。

住院医师还需要通过晨间报告等教学方式接受培训，让他们与有教学经验的主诊医师们一起讨论临床病例，这种讨论的水平要高于对医学生的要求。在这些讨论中，住院医师应主动发言并提出他们对病例的看法：比如如何开展鉴别诊断，讨论如果当患者的初始治疗方案无效时如何调整治疗方案等。这些病例报告的讨论过程将是理想的教学机会，当然，也应该让医学生参加这些讨论并鼓励他们提出问题与看法。

对住院医师来说，更重要的能力培训是让他们去教育他人，合理的方式是让他们在自己熟悉的领域结合多种方法来开展。首先，高年资住院医师应该在带队查房时听取医学生或低年资住院医师的病情汇报，共同讨论发现的临床问题，协助他们解读实验室和影像结果并一同做出诊断；他们还需要与低年资医师一起制订诊疗计划，并在必要时指导他们一些非常规的干预措施。主诊医师则是充当后援，确保治疗方案既合理又全面。其次，主诊医师还负责向住院医师反馈他们诊治不同患者时的表现如何。其次，随着住院医师能力的提高，他们对医学基础知识的理解会更完整，可以独立为医学生授课。通过完成授课任务，住院医师不仅巩固了基础理论，还提高了分析鉴别诊断的能力。而医学生不会“畏惧”住院医师，更倾向于主动询问一些以往不敢向主诊医师提出的问题。因为医学生常会因为经验不足而对临床病例提出一些意义不大或牵强附会的诊断建议，而住院医师通过回答这些问题，并指出“为何某些诊断虽然没有错，但相关性较低”，也能提高判断能力。最后，住院医师还可以就他们感兴趣的医学主题，为所在科室的全体医师举行正式的学术报告。通过这一锻炼，住院医师将学会如何恰如其分地与临床专家一同讨论某一疾病研究进展的各个方面。这种教学形式迫使住院医师对某种疾病的知识有完整的了解，但更重要的是，要求他们以临床均衡（Clinical Equipoise）的态度来讨论这种疾病研究的相关领域，促使他们阅读原始的研究文献来回顾多方面支持或反驳的证据，通过解读文献，让他们学习如何在正式的学术报告中陈述令人信服的内容。

主持教学活动的经验：对于开展医学生和住院医师的教育工作来说，有一个重要的要求，就是让每个成员都能在“永远不会（因出错而）被嘲笑”的环境中发表看法。要想完全做到这一点可能很难，本文将提供一些作者在乔治城大学（Georgetown University）医学中心担任内科住院总医师时的体会。首先，在讨论中直接点名要求住院医师提出观点是非常好用的方法。在这些讨论过程中随机点名回答问题，会让他们将注意力转到参与病例讨论中来，同时也会自然关闭智能手机。其次，当成员因答不上问题并保持沉默时，有效的引导方法是让他们回答一个简单而又包含具体选项的问题。例如，在讨论呼吸困难患者有哪些鉴别诊断时，回答者可能会陷入沉默。但如果改变提问策略，让他们选择是心脏还是肺的原因导致了呼吸困难时，他们就会愿意选择其中一个选项。这时可以接着问“为什么如此选择？”这样，哪怕最害羞的成员也有勇气发表看法。不过有时情况也不尽然，尤其是在讨论刚开始的时候，回答者确实对新主题还不熟悉，此时迅速地转而询问其他成员是有效的方法。同样，如果一个成员回答了是心脏还是肺的问题，但是却想不出下一个问题的答案时，尝试询问其他成员“是否同意前一个人的观点并说说理由”，会激发进一步的讨论。当讨论开始一会儿后，大家发现错误的回答是经过温和而非嘲笑的方式来纠正的，这种氛围反过来会鼓励害羞的成员有勇气发言。

要想让容易害羞的成员发言是非常困难的事，我曾为这些人感到遗憾，想着“随他们去吧”，因为我对他们确实印象不佳。虽然一开始可能感觉无所谓，但从长期来看，对这些成员的成长而言是一个巨大的损失。因此，可以使用一些“小招数”，比如“让害羞的成员在讨论案例的时候把想法写在记录板上，或要求他们提供讨论的案例以及调整提问的方式”等。对于这些成员来说，让他们具体说出有多少种可能的鉴别诊断也许太难，而让他们做出选择，然后再询问相应的理由要容易一些。

同样地，要让出色的成员停止发言，将机会让给其他成员也是非常困难的。我所知道的一个诀窍是：在教室里有序地四处走动，并要求点到名的成员给出回答。从那些并不十分健谈的成员开始，这样通常有机会使更多人参与讨论并可以进一步激发那些相对出色的成员，因为简单的问题往往越早被解决掉（剩下都是有挑战的问题）。

医学生和住院医师经常向你抱怨他们没有合适的案例可以讨论。但是“有患者的地方就有机会学习”，这句格言必须得到印证。作为一名教育者，要以实际行动向他们展示这点。我的经验是，收集任何治疗结果良好的病例，即便是一个看似无聊、很单纯的案例。在病例讨论时，我会调整案例发生的背景并开始询问，如果患者最初的疗效不佳，下一步该怎么办，在这里，你可以设计一些场景，让一个原本看似“无聊的案例”变得像你脑中设计过的那样有趣。