吗啡引起粪水自流案

章村田

浙江省绍兴市中医院 浙江 绍兴312000

余某某，女，76岁。因“左下肢疼痛3月余，加重1月”入院。患者3年前曾有肺恶性肿瘤病史，经手术治疗后病情稳定。入院后查双髋关节CT示：骶骨体骨质破坏伴软组织肿块，骨转移考虑。入院后诊断肺恶性肿瘤骨转移。予美施康定（吗啡缓释片）10mg，q12h 止痛治疗。后因疼痛控制不佳改为20mg，q12h，疼痛控制可，疼痛数字评分（NRS）1～2分。吗啡加量2天后患者出现大便干燥，予乳果糖口服液、酚酞含片、苁蓉通便口服液等后大便较前顺畅，以上药维持治疗。服药半月后患者诉大便质稀，次数多，常有腥臭粪水不断流出肛门，1日4～5次，沾满床单。当时患者左下肢疼痛不明显，NRS 0～1分，乏力卧床，纳少无食欲，寐欠安，小便无殊，舌淡、苔薄，脉沉细。故停通便药予参苓白术散益气健脾，赤石脂丸涩肠止泻治疗，2周后轻度好转，粪水流出和大便次数较前减少。期间有外院专家会诊，予益气养阴，扶正涩肠治疗后患者大便再次增多，终日流粪水不断。后转换思路，床边查体患者下腹轻压痛，可触及较硬包块，肛门口开难以闭合，粪水自行流出。肛门指诊可触及质硬粪块，提示直肠粪嵌顿，手挖嵌顿大便鸡子大小粪块约10余块后患者肛门口收回，自觉症状好转。后续予益气滋阴润肠之剂调服，未再诉明显不适。

按：本例患者病属癌症晚期，病程较长，正气亏虚，无心下痛，无口干欲饮，舌淡、苔薄，脉沉细乃是阳虚之象，阳虚而阴寒内生，留滞于肠胃而凝阴固结。患者年逾七旬，天癸已竭，脾肾已虚，癌毒盘踞扰乱气机，气乱于下则肠中津液难以收涩，粪水自流；脾肾不足，化气无力，一方面鼓动不足，燥屎盘踞更难移动，另一方面卫气不充，正邪难以相争故无发热。因此患者热结旁流表现并不典型，因虚而结，属于“虚结旁流”。对于中晚期肿瘤患者本身正气亏虚，燥屎内结，可用黄龙汤加减治之。该患者燥屎嵌顿在直肠，用物理方法将燥屎取出祛邪而不伤正，若在乙状结肠或可考虑黄龙汤灌肠以祛邪。在晚期肿瘤病人便秘治疗上，应四诊合参，勤快查体，明辨标本虚实、轻重缓急，不可肆意攻伐，在急下结滞的同时，或益气养阴，或温阳理气，或滋阴润燥。