裘昌林辨治妊娠合并癫痫经验*

裘 辉 张丽萍 陈靖茹 蒋旭宏 章正祥 裘昌林（指导）

1浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州310005 2浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州310006 3浙江中医药大学 浙江 杭州310053

裘昌林主任医师，系第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。裘师从事神经系统疾病的中西医结合临床诊疗近50年，对神经系统疑难病诊治有丰富的临床经验，笔者有幸跟随学习，现将其治疗妊娠合并癫痫的经验选介如下。

1 癫痫的病因病机

裘师认为，癫痫病因既有先天因素，又有后天因素。先天因素多由遗传缺陷或孕期失养所致，后天因素包括各种产伤、外伤，时疫温毒，虫毒、脑瘤等损伤脑部，或因惊恐伤肝，气逆风动，或因食滞伤脾，逆气犯巅，诸多病因，往往相互影响为病[1]。

裘师认为，本病病位在脑，病机较为复杂，属本虚标实之证。本虚常以脾虚为主，脾为生痰之源，脾气亏虚，痰浊内生，正如清代陈士铎《石室秘录·内伤门》云“癫痫之症，多因气虚有痰，一时如暴风疾雨，猝然而倒，口吐白沫，作牛、羊、马声”[2]。说明气虚无力推动津液运行，可以生痰阻络引起癫痫。脾为气血生化之源，脾气亏虚，生化乏源，气血两虚，肝血不足，筋脉失濡，血虚风动，而见抽搐；肝肾同源，精血不足，阴液亏虚，筋脉失养，阴虚风动，亦见抽搐；肝肾阴亏，阴亏不能制阳，肝阳亢逆化风，肝风内动，发为抽搐。标实常与“痰”“风”有关，裘师指出，痰浊凝着既久，裹结日深而成“伏痰”，“伏痰”属顽痰，难以根除，以致癫痫久发难愈，缠绵不止。正如叶天士在《临证指南医案》中所言“……以致内脏不平，经久失调，一触积痰，厥气内风，猝焉暴逆，莫能禁止”[3]。此外，癫痫时发时止，与风邪来去无常、善行而数变之性一致，且癫痫发作时肢体的强直抽搐，亦与风邪有关，《素问·至真要大论》有言：“诸暴强直，皆属于风。”因此，风邪亦是本病的主要病因之一。风为“百病之长”，易与他邪合而为患，风遇顽痰，风痰闭阻，癫痫乃作。风痰致痫的机理，正如《医方考》认为“痫疾者，风痰之故也”[4]。可见，风痰阻络是癫痫发病的基本病机。综上所述，本病与与肝、脾、肾关系密切，为肝脾肾三脏功能失调所致，病机总与“风痰”有关。

2 妊娠期的生理机制

裘师指出，肾藏精，为先天之本，脾乃气血生化之源，为后天之本。肾以系胞，气以载胎，血以养胎，冲为血海，任主胞胎。若肾气不固，脾气虚弱，气血不足，或血海蕴热，均可导致冲任亏损，胎元不固而致胎漏、胎动不安，甚至滑胎。不难看出，癫痫的病理过程和妊娠病的病理过程有较多相似之处，均涉及脾肾。而妊娠合并癫痫后，往往损及脾肾而加重病情，以致冲任亏损，胎元不固，导致流产、胎膜早破等情况发生，同时可增加癫痫的发作次数、加重癫痫发作症状。

3 治痫与安胎并举

3.1 治痫以益气健脾，豁痰息风为法：癫痫的治疗，应分标本缓急。发作频繁、发作程度较重时，宜急则治其标，治标以豁痰息风为主，裘师常以涤痰汤加减；裘师认为，该方擅治“风痰”，方中半夏、南星、菖蒲为治风痰要药，《本经逢原》言“半夏……同南星、前胡治风痰”[5]。裘师指出，治疗风痰时半夏宜用法半夏，因法半夏祛风痰之力较强；南星苦温、性烈，善能开泄，辛散之力胜过半夏，专主经络风痰，但因有毒，内服须经炮制；裘师又指出，陈胆星为天南星经苦寒的牛胆汁炮制而成，燥性已减，性凉味苦，能化痰息风定惊，临床适用于痰热惊风抽搐等症[6]；石菖蒲味苦、辛，微温，归心、肝、脾经，具有化痰开窍，化湿行气，祛风利痹之功。癫痫为神经科疑难重病，顽痰内结，单用草木类药物疗效欠佳，常需合用虫类药搜剔窜透，方能令浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复[7]，使癫止痫静。裘师临证时适量选用虫类药、介类药增强搜风通络、息风止痉之效；虫类药功专力猛，最善“搜风”，正如叶天士所言“风邪留于经络，须以虫蚁搜剔。”虫类药常选全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蝉衣、蜂房等，介类药常用紫贝齿、青龙齿、生牡蛎、生龙骨、石决明。对病程冗长，反复发作，经久不愈，舌质紫黯，或见瘀斑，舌下瘀筋者，宗古人“久病必瘀”之说，酌情选用地鳖虫、水蛭等以加强活血通络之力。对癫痫发病日久，正气渐虚者，宜标本同治，在涤痰汤的基础上，加用益气健脾药物，《医宗必读·卷九·痰饮》有言“治痰不理脾胃，非其治也”[8]，裘师临证常选用炒白术、薏苡仁、黄芪、党参、太子参、怀山药、炙甘草等益气健脾，扶正祛邪。

3.2 安胎以益气养血，健脾补肾为治：“胞脉者，系于肾”，脾为气血生化之源。故裘师认为，安胎以补肾培脾为主，补肾为固胎之本，培脾乃益血之源[9]。正如《女科经纶》引《女科集略》云：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所赖也。”[10]《格致余论·胎自堕论》言：“血气虚损，不足荣养，其胎自堕。”[11]泰山磐石散为著名安胎方，出自明代徐春甫所辑《古今医统大全》，功能益气健脾、养血补肾安胎，主治气血两虚、胎失所养所致的滑胎、胎动不安。该方组方较为全面，裘师常用此方加减安胎、保胎，对伴有腰痛或腰膝酸软者，裘师常合用寿胎丸以补肾安胎。《景岳全书》谓：“妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇最虑腰痛，痛甚则坠，不可不防。”[12]胞脉者系于肾，肾气旺盛，气血流畅，胎儿得固。禀赋素弱，先天不足，肾精亏虚，胎失所养，固胎无权，就会引起胎漏下血，胎动不安，甚或屡孕屡堕。对肾虚有寒者，裘师常加用补骨脂强肾固腰以系胎。

4 验案举隅

患者，34岁。2013年10月23日初诊。主诉：孕5月，抽搐发作2次，神疲乏力半月余。患者于2013年6月在杭州某三甲医院行试管婴儿移植术，同年7月15日无明显诱因下在家发生抽搐1次，其发作具体情况不详，2天后外院常规EEG示：轻度阵发性异常。2013年10月14日上午在行试管婴儿移植术的医院产科门诊就诊时突发头晕，视物模糊，10分钟后面色青紫，牙关紧闭，口吐白沫，意识不清，四肢抽搐，持续时间约5分钟，之后收住入院，入院后B超示：宫内孕，双活胎；胎盘内暗区（血池首先考虑）。颅脑MRI、血压、心电图、生化全套、甲状腺功能检查均无明显异常。排除“子痫”后，诊断为“孕19周，双胎妊娠合并癫痫”，经对症处理后建议去综合性医院诊治。此后多家三甲医院神经内科诊断均为“妊娠合并癫痫”，建议服用“开浦兰”治疗，而患者因“开浦兰”治疗不能保证胎儿安全性而拒绝服用，又担心癫痫再次发作而来裘师处就诊，要求中药治疗。其时患者孕已5月，诊见神疲乏力，面色㿠白，心悸少寐，咽喉有痰，胃纳欠佳，大便每日1～2次，小便无殊。生育史：0-0-1-0；既往史：2010年曾行宫颈锥切术，2011年宫外孕手术史，否认头部外伤及前驱感染史；妊娠前无癫痫病史。查体：神经系统查体-，舌淡、苔白薄腻，脉弦滑细。西医诊断：妊娠合并癫痫。中医诊断：妊娠痫病（气血不足，痰壅风动证）。拟益气养血息风化痰，佐以安胎，泰山磐石散合涤痰汤加减。处方：炙黄芪20g，炒当归、炒白术、续断各12g，炒白芍、石菖蒲、白僵蚕、黄芩各15g，阳春砂（后下）、炙甘草各6g，制胆星9g，紫贝齿（先煎）、牡蛎（先煎）各30g。7剂。水煎服。2013年10月28日二诊：服用5剂后癫痫未作，神疲乏力减轻，胃纳渐增，舌淡胖、苔薄白，脉弦滑细，效不更方，在原方基础上加苏梗9g，陈皮6g，以顺气安胎。继服7剂。2013年11月4日三诊：癫痫未作，神疲乏力好转，脾气急燥，舌淡胖、苔薄白，脉弦滑细，守原方，加绿梅花6g，红枣15g，以养血疏肝，理气和胃。继服7剂。2013年11月11日四诊：癫痫未作，胃纳欠佳，神疲明显，原方去绿梅花，黄芪增至30g，加党参30g，炒谷芽、麦芽各12g，加强益气健脾开胃之效。14剂。此后一直上方出入中药调治，2014年2月经剖宫产平安分娩龙凤双胎。产后以益气养血、息风化痰、健脾通乳治疗，癫痫未发作，奶水充足，小儿健康。产后50天及6个月在浙江省中医院前后2次复查常规EEG 均示：轻度异常。期间一直服用裘师中药调治，2015年2月10日查动态EEG示：未见明显异常。此后渐减中药，至2015年4月完全停服。随访至今，癫痫未再发作。