过期饮加减妇科应用举隅

蒋涵娇 严余明

浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

过期饮，出自《证治准绳·女科》，是治疗月经过期不至的代表方。方由熟地黄、白芍药、当归、香附各二钱，川芎一钱，红花七分，桃仁泥六分，蓬莪术、木通各五分，甘草、肉桂各四分组成，共奏补血温经，行气祛瘀之效。妇人素体阴血亏虚，易致筋脉失去濡养，出现四肢厥冷，冬季尤甚；加之津血卫外不足以抗邪，故易受寒邪侵袭，形成寒凝血瘀之象；阴血的产生离不开中焦脾胃，其脏腑亏虚，气血生化不足常易致月经过期不至、月经量少。故药用宜平和温通逐瘀之品，和血行气。本方重用当归、白芍，用以养血柔肝，使血不燥而气得和；同时妇女多性情怫郁，稍佐疏肝解郁之品，使其达解郁之效，同时亦不损天然之气血的目的[1］。导师严余明教授临床喜用此方治疗多种妇科疾病，如痛经、不孕症、多囊卵巢综合征（以下简称多囊）、慢性盆腔炎、子宫肌瘤等属血虚瘀滞者，每获佳效。兹举医案数则，以飨同道。

1 多囊卵巢综合征

西医学认为[2］，多囊卵巢综合征主要是因为卵巢中雄激素水平过高，抑制卵泡发育致使排卵稀发或无排卵，临床以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、痤疮等症状表现居多。严师认为，肾虚是形成多囊的关键因素。肾精化生天癸，肾为水脏，内寄元阳，与月经的发生发展有很大关系[3］。若过期不至而少腹胀痛者，此乃肾虚肝郁，用过期饮加减达补益肝肾，活血行气通络之效，使经通瘀祛则安。

如治李某，女，20岁。2018年10月9日诊。月经延后半月余。患者自述月经初潮以来周期不规则，延后十余天不等，近期由于学业压力增大导致月经延后，末次月经：2018年8月8日。同时伴有经前乳房胀痛，平素月经量少，经期5天即净，来经前2天经色黯，夹有血块，时有痛经，腰酸乏力，冬天四肢冰冷，平时多思虑喜叹息，爱好油腻辛辣生冷之品，胃纳一般，睡眠欠佳，便调，舌淡白，脉弦细涩。辅助检查：睾酮偏高，B超示双侧卵巢多囊样改变。证属肾虚肝郁，气滞血瘀。治宜活血祛瘀，补肾疏肝理气。处方：当归、菟丝子、黄芪各15g，熟地20g，川芎、生白芍、莪术、制香附、桃仁、郁金、丹参各12g，川牛膝10g，通草、肉桂、甘草各6g，红花9g。7剂。水煎服，日1剂，早晚温服。嘱其忌食辛辣生冷之品，保持心情舒畅，避免熬夜。1周后复诊，月经未至，守上方，继服7天。10月23日患者复诊，10月19日来经，量可，夹有血块，舌淡红，脉细。继服7剂，并嘱患者于下次来经前守原方继服。11月27日复诊，自述前日来经，量、色可，经前已无明显不适。

按：患者平素精神压力过大，导致气机失宣，血为气滞，脉络瘀阻，冲任不能畅达而导致月经延后，且患者饮食失宜，脾胃运化受阻，气血生化乏源而致月经量少，时有痛经，色黯夹有血块等症。故方以四物汤、桃仁、红花养血和血，行血中瘀滞，肉桂温经散寒，郁金、制香附、丹参活血理气解郁，莪术破血行气，川牛膝补益肝肾，通草通利血脉，佐以甘草调和诸药。药后复诊，情绪畅达，诸症好转。严师认为，多囊多系平时学业压力大以及饮食起居不规律，故在治疗时常嘱患者平时注意保暖，忌食辛辣生冷等刺激性的食物，避免熬夜，有利于调整性激素水平，使月经周期规则化。

2 慢性盆腔炎

西医学认为慢性盆腔炎的发生，多由于患者宫腔手术后病菌上行感染，治疗不及时或不彻底所致。临床主要表现为腹痛、腰骶痛、白带多，反复发作[3］。而中医学认为，血瘀气滞是慢性盆腔炎的致病关键，常伴有正气不足，情志欠畅等。瘀血作为其病理产物，侵犯胞宫，影响胞宫气血运行，不通则痛，而疼痛部位多集中在足厥阴肝经循行之处。正气未复，余邪未尽，反复进退，耗伤气血，病情常缠绵难愈。

如治钟某，女，37岁。2017年11月14日初诊。腹痛反复发作5年余。自述有盆腔积液多年病史，遇劳则发，表现为下腹部疼痛，痛连腰骶，平时月经量少，经期腰酸，经前乳房胀痛，末次月经：2017年11月4日，易发怒，带下量多，色白质稍黏稠，大便每天3～4次，多不成形，尿频，胃纳欠佳，寐差，舌红，脉弦滑。妇科检查：阴道少许白带，宫颈轻度糜烂，宫体中位，质中，活动欠佳，压痛+，两侧附件均有增厚，压痛+。辅助检查：白带常规示清洁度+++。B超：轻度宫颈糜烂；两侧附件区炎性包块。证属气滞血瘀，脾肾亏虚。治宜活血祛瘀，理气止痛，滋肾健脾。处方：熟地、黄芪、生白术各15g，炒白芍、川芎、酒当归、桃仁、莪术、郁金各12g，红花9g，旱莲草、女贞子、山药各30g，通草、生甘草各6g。7剂。水煎服，日1剂，早晚温服。嘱患者放松心情，控制情绪。12月5日复诊，述昨日来经，经量较前增多，腹痛减轻，情绪稳定，经期腰酸，舌稍红、苔薄。去女贞子、旱莲草、莪术，加菟丝子15g，杜仲10g，红枣9g，继服7剂。12月12日来诊：月经4天即净，腰酸缓解。加莪术、制香附各12g，守方继服巩固。随访3个月，患者情志已畅，复查B超示未见明显异常。

按：慢性盆腔炎属中医学“腹痛”“癥瘕”范畴。患者多年盆腔炎病史，肾虚为本，故表现出经期腰酸，尿频，本虚标实，肝失调达，脉络不畅，气血瘀滞，蕴结胞宫、胞脉，不通则痛，故下腹部疼痛显著，劳累更甚，肝脉郁结则经前乳胀，易发怒，久病迁延难愈，伤及脾胃，气血不足以化生，则月经量少，运化水湿失职，则带下量多，大便不成形。故方用桃仁、红花、当归、川芎、莪术除血中瘀滞，郁金行气解郁，熟地、二至丸滋补肝肾，白芍、甘草缓急止痛，黄芪、白术、山药健脾益气，使肝脾肾三脏得以调养，共奏活血祛瘀、理气止痛之效。药后复诊，来经诸症好转，去女贞子、旱莲草、莪术，加菟丝子、杜仲、红枣补益肝肾。严师认为，该患者病情缠绵日久，损及肝脾肾三脏，全面辨治，尤重视顾护脾胃，切勿顾此失彼。除了平常的药物治疗外，还嘱患者保持心情愉悦，对控制慢性盆腔炎发展传变有一定缓解作用。

3 子宫腺肌病

子宫腺肌病多发生于生育年龄的经产妇，常合并子宫内膜异症和子宫肌瘤，主要表现为月经改变和进行性痛经，目前临床上仍无根治性药物，手术治疗为其主要治疗手段[4］。严师从事妇科疾病诊疗数十载，认为该病有虚实寒热之不同，治疗上需注意扶正，不可一味攻逐祛瘀而损伤正气，而应随病机变化加减或更方，同时注意结合月经周期的阴阳消长转化特点而有所侧重用药[5］。临床可用过期饮加减治疗血虚瘀滞证型，以达补血活血、化瘀止痛之效。

如治沈某，女，45岁。2017年10月15日初诊。进行性痛经十余年。患者自述有子宫内膜异位症、高血压病史，目前服用降压药，血压控制可。正值经期第2天，小腹疼痛剧烈，面色青白，服用止痛药暂缓，平素月经延后7天，色黯有血块，体型肥胖，大便2～3天一行，胃纳佳，寐可，舌淡红、苔白腻。妇检：子宫局限性隆起，质硬，压痛+。辅助检查：B超示子宫多发肌瘤。证属瘀血阻滞。治宜补血活血，散瘀止痛。处方：炒白芍20g，当归、延胡索各15g，丹参30g，川芎、桃仁、郁金、醋香附、五灵脂、莪术各12g，红花、生蒲黄各10g，肉桂5g，甘草9g。7剂。水煎服，日1剂，早晚温服。嘱患者注意腹部保暖，忌食生冷。1周后复诊，患者面色红润，痛经较前减轻，月经4天干净。去五灵脂、蒲黄，继服3周，并嘱患者于下次来经前服原方。3月后复诊，自述痛经大减，无需服止痛药，余症皆失，情志已畅。

按：患者有高血压病史，体型肥胖，偏属痰湿体质。痰湿日久成瘀，气血运行不畅引起小腹疼痛。本方以过期饮加减，活血祛瘀为主要治疗方法。方中当归养血和血，川芎、延胡索、醋香附、郁金行气止痛，桃仁、红花化瘀行滞，失笑散合莪术活血散瘀，重用芍药甘草汤缓急止痛，丹参活血解郁，肉桂温通经脉。药后患者诸症均有所减轻，守方继服巩固，临床效果显著。

上述妇科疾病虽临床机理各异，但病机相当，归根结底可总结为血虚瘀滞。现今妇女多阴血亏虚，筋脉濡养不足，四肢厥冷者居多，故用肉桂、干姜等温通之品；津血卫外不足，易受外邪侵袭，临床可酌情加黄芪、白术等益气固表；中焦亏虚，气血生化之源动力不足，以致月经过期不至、量少，故加炒麦芽、山药等健脾助运，顾护脾胃。肾精化生天癸，天癸化源不足，补肾益精尤需贯穿始终。加之女性性情飘忽不定，多郁喜怒，常佐疏肝解郁之品，可达舒畅气机之功。故用过期饮补血温经，行气祛瘀，抓住现代女性多种妇科疾病的病机关键，随症加减，扩大其应用范围，实为治疗妇科杂病的良方。