沈福兴 赵锦峰
浙江省湖州市吴兴区人民医院 浙江 湖州 313008
笔者自2014年11月至2017年11月,在采用内括约肌切开、扩肛、外剥内缝三联手术基础上,应用中药洗剂坐浴治疗III、IV期混合痔320例,临床疗效满意。现报道如下。
320例混合痔患者中男136例,女184例;年龄19~71岁,平均年龄40.5岁;病程3~40年,平均16年;临床症状便时出血为主者115例,血栓形成者102例,脱出为主71例,发生嵌顿者32例。
所有患者术前口服药物清肠或温水灌肠。采用鞍麻或局部麻醉,体位为俯卧臀高位,确认病人既往无排便失禁史,指诊确认病人肛门括约肌无缺损。检查患者混合痔的总体分布情况,取痔组织生长最不明显处或相对平整区域,做长约0.5~0.8cm小切口,在左手食指伸入肛管直肠环外托辅助引导下,右手持纹式血管钳自小切口内挑出内括约肌,多为银白色肌腱组织,于其内侧部分作部分以电刀切开。采用内括约肌切开、扩肛、外剥内缝三联手术。手术完毕,常规检查肛管直肠下端有无出血、狭窄、血肿等。肛周创口行复方亚甲蓝注射液(罗哌卡因加地塞米松加亚甲蓝)肛周创口局部注射止痛处理,肛内常规放置肛泰栓和凡士林纱条,外加塔形压迫包扎。术后一般应用青霉素类抗生素,连用1周左右,术后第1天尽量避免排便,以免粪便过早接触创口,术后第2天首次排便后,开始应用医院自制中药颗粒洗剂,主要药物组成:野菊花、大黄、金铃子、苦参、蒲公英、红花、芒硝、延胡索、没药、白鲜皮、乳香、生甘草、五倍子。医院统一煎制成外用颗粒剂洗剂,每次1袋,掺开水800~1000ml,先熏洗5分钟,坐浴15分钟,坐浴时肛门行反复的舒张与收缩运动,1天2次。女性遇经期改为稀释液擦洗。每日以肛泰软膏和聚维酮碘纱条换药1次。术后5~7天扩肛1次,缝线无需拆线,待其愈后自行脱落,出院后酌情扩肛1~2次每周,连续观察随访4周即可。给予口服地奥司明片改善局部血液、淋巴回流预防水肿,聚乙二醇电解质散剂口服软化大便等处理,保持大便成形但不至于稀便为宜。
3.1 疗效标准:治愈:外痔消失,肛门检查内痔消失、排便时无内痔脱出、无便血;好转:排便时无内痔脱出,肛镜检查仍有部分内痔存在;无效:同治疗前比较,症状体征无变化。
3.2 治疗结果:本组320例,平均住院时间8~10天,愈合时间10~22天,平均14天。其中治愈312例,好转8例,治愈率97.5℅,总有效率100℅,其中有5例病人术后复查不及时扩肛,一度发生肛门偏狭窄,经扩肛数次,肛门狭窄消失,全部病人随访1年以上,未见痔复发,无肛门失禁、肛门逸液、肛门狭窄等,内括约肌挑切创口均未发生感染现象。
笔者对传统的外剥内扎术不断改进,探索并实践“切扩缝”三联手术方法,“切”指的是作肛旁小切口行内括约肌程度可控的部分或全部切开,小切口利于快速愈合,防止年老体弱者术后发生肛门失禁;“扩”指的是行左右和前后双向充分扩开肛门,利于手术视野观察也解决多颗痔核切除后的狭窄问题;“缝”一方面指的是改以往的痔核单纯结扎为完整切除痔组织,并行绕钳对痔切除创面以可吸收线作连续缝扎,确保术后创面无较大颗粒状的痔蒂部,阻碍肛管直肠下端的排便通畅性,减轻术后排便疼痛、出血、水肿等,另一方面指的是对主痔区以外的冗长皮垂,行皮肤黏膜下血管丛剔除干净,切除多余皮垂,以4号丝线对端缝合处理,保留了足够的皮桥和相应的齿状线上下便意感觉区,利于术后正常排便反射(直肠肛门反射)的恢复,并解决术后肛周皮赘、不洁、痒痛等。笔者所用坐浴方中,野菊花具有清热解毒消肿功效;黄柏、黄连燥湿泻热、凉血祛瘀;乳香、没药消肿止痛、收敛止血;金铃子、延胡索止痛消炎;红花活血化瘀、消肿止痛;芒硝、五倍子收湿消肿;生甘草解毒调和;白鲜皮、苦参清热燥湿止痒。诸药合用,具有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛、燥湿收敛之功效。加上中药坐浴前先用其热气熏蒸后坐浴,起到了松弛肛门括约肌,解除痉挛,改善循环,促进愈合等作用。