加味甘草干姜汤治疗复发性口腔溃疡经验探讨

杨进，赵新鲜

(南京医科大学附属江宁医院中西医结合科，江苏 南京 211100)

复发性口腔溃疡，又称复发性阿弗他溃疡或复发性阿弗他口炎，是一种具有疼痛性、复发性、自限性等特征的口腔黏膜溃疡性损害，病灶常发生于唇、舌、颊、软腭等部位，典型病灶具有“黄、红、凹、痛”等表现[1]。据相关统计调查，一般人群中此病的发生率可高达20%，因其反复发作，难以根治，故严重影响患者的进食、言语、情绪及生活质量。中医学将本病归属于“口疮、口糜”范畴，最早的病名记载可见于《黄帝内经》，如《素问·气厥论》云：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”[2]。

关于复发性口腔溃疡的病因及病理机制，目前尚不是十分明确，现代医学认为其可能与局部创伤、压力、饮食、药物、激素以及维生素和微量元素缺乏有关[3]，治疗用糖皮质激素制成散剂、喷雾剂，抗生素以及氯已定含漱等。中医学认为本病虽生在口腔，却与脏腑功能失调密切相关，尤其脾开窍于口，舌为心之苗，两颊及牙龈属胃与大肠，隋代巢元方《诸病源候论》云：“腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”。《灵枢·经脉第十》：“大肠手阳明之脉……贯颊，入下齿中，还出夹口，环唇……”，“胃足阳明之脉……入上齿中，还出夹口，环唇，下交承浆”[4]。目前中医临床治疗口腔溃疡主要分实火、虚火或寒热虚实夹杂进行论治，《中华口腔学》将本病分为脾胃伏火证、心火上炎证、肝郁蕴热证、阴虚火旺证、脾虚湿困证、气血两虚证等6型，用方如泻黄散、导赤散、六味地黄丸、四君子汤等，还配合散剂外敷、拔罐、针灸等外治之法。

余医术浅薄，行医至今亦十载有余，临床诊治不少反复性口疮患者，虽不乏佳效之案，然总有不如意之处，不少患者病情反复，且长期服药精神不振，纳食减少，腹痛便溏，虽辅之四君之法，也难解病势。遂思之再三，加之临床观察验证，竟发现此类患者中多有脾胃阳虚之证，投以甘草干姜汤法，时佐以清热解毒之药，疗效有增，近年来病情反复者明显减少，内心窃喜，故将感悟所得付之同道指正，虽不敢云大道之法，只期于患者有益，减少病痛。

1 脾胃阳虚证导致口疮的机理

口疮的病机，历代医家从热论述者居多，或为实，或为虚，病位责于心脾，《诸病源候论》归结口疮病机为心脾火热上攻，《太平圣惠方·卷三十六》亦云：“夫口者，脾脉之所通，舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热，热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生疮久不瘦也”[5]。关于虚热病机的论述，如《景岳全书》谓：“口疮连年不愈者，此虚火也”，治宜六味之属，壮水恋火。相较而言，从寒论治口疮，恐多有令人不解之处，《古今医统大全·口病门》载：“口疮有虚实之热，实热口疮新发者，用凉隔散、甘桔汤之类皆可愈……酒色过度之人服凉药久而不愈者，乃中气不足，虚火泛上无制，用理中汤反治之而愈甚者，加附子或用官桂噙之亦妙”[6]，显然，此处虚火并非阴虚火旺之火，实为阳虚之火，否则理中、附子之药定难奏效，然阳虚如何发为口疮？有云“阳虚阴寒则盛，逼迫虚阳上浮，发为口疮”，此说虽还在理，但临床中具胆识以干姜、肉桂、附子为主者，恐少之又少，非不敢也，实不明其理。余曾阅及“导龙入海法”治疗口疮，临床运用确有良效，然用药亦是六味为主，少加附子、肉桂、牛膝，显与阳虚为主的病机不符，故长久以来，阳虚导致口疮的机理，一直困扰于心，总觉“虚阳上浮”之说过于模糊，以致内心不坚。

古人云：“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚”，人体五脏六腑功能发挥，邪气侵袭人体而不致病，皆依赖于正气周流全身，依赖于正气奋起抗邪，正气不足者，六淫、七情、饮食等因方可致病，故“邪之所凑，正气必至，正不胜邪，方能致病，正气衰微，邪气独盛，则亡于顷刻”。现代医学对正气的这种功能称为“机体的自我调节”或“机体的自我修复”，事实也证明，机体存在强大的自愈机制，古人虽无法微观了解人体奥秘，但自愈思想源远流长，于后世影响颇深，如《伤寒论》云：“凡病，若发汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”，又云“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈”。正气充足者，病体易愈，机体感受邪气，正气必自我调节作解，有谓“药物治病者，非药之功，实正气得药助，遂病势解也”，吾颇信此理！具体到脾胃阳虚病机而言，脾胃阳虚者，或兼阴寒内盛，腐熟运化无权，气血化生乏源，日久正气亏损益甚，然正气虽微，亦必尽抗邪之能事，虚弱的脾阳代偿司行运化之职，则易成无根之火，表现为疲倦乏力，甚者低热，口干不多饮，口热生疮，欲食生冷，但食后胃胀，关脉虽数，重按无根。《伤寒论》即曰：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也”。条文中病人脉数，反不能消谷，实非真热，乃脾阳代偿之势也——即一般所谓“虚阳上浮”。

若单纯脾胃寒凝，气血阻滞，正气不虚，则正气抗邪之力更甚，奋起欲通利气血，日久成热，即“寒凝久郁化热”，热者何来？实正气抗邪之势也，郁热不能通利，上冲于口，发为口疮。

2 阴证口疮的具体辨识

口疮者，其标属热，本属脾胃阳虚者，假热也；属脾胃寒凝者，郁热也。寒热之辨，即是阴阳之辨，《内经》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，寒热是中医辨证的根本。

口疮本属寒者，虽口舌糜烂，但疮口色淡，红不鲜红，甚则疮口紫滞，口不渴饮，即渴而喜热饮，手足厥冷，恶寒喜热。脾胃寒凝者，患者常腹部拘痛，得热则缓，舌质紫暗，仅舌尖稍红，脉弦紧有力；脾胃阳虚者，患者精神不振，疲倦乏力，蜷卧嗜睡，身无大热，舌质淡胖大，舌体润滑有津，脉浮微数，重按则空。

钦安《医理真传》载“用药金针”，可谓寒热辨证的经典，其云：“余考究多年，用药有一点真机与众不同。无论一切上、中、下部诸病，不问男、妇、老、幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热、身疼、头痛、目肿、口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中”[7]。虚阳上浮者，患者多有目肿、口疮等症，钦安独具慧眼，于假热之中寻得阴证真象，不可不谓医之圣手也。云南扶阳大家吴佩衡善于通过“口气”辨寒热真假，凡阴阳难辨之时，必用手感受其口气，若声高息粗，呼出之气灼手，即为真热，倘声低息短，气不灼手，实假热也，诚为至妙之法。

故此，吾等临证见口疮之症，万不可轻言为热，当仔细辨识，分清寒热虚实之主次。若寒而冷之，热而温之，盈而益之，虚而损之，是重加其疾，欲望其生，反见其死矣。

3 阴证口疮的治法方药

口疮属阴证者，吾习以“甘草干姜汤”法进行加味。“甘草干姜汤”首见于仲景《伤寒论》，本治“手足厥、吐逆”之症，服后即“厥愈足温”，方中甘草四两重补脾胃之气，干姜二两温土守中，兼散脾胃寒气，甘草味甘，干姜味辛，辛甘化阳，是补脾散寒的基本方。

口疮属脾胃阳虚者，甘草用量宜大，炙甘草12～15 g，干姜10 g。若阳虚较甚，可用理中汤进行加减，脾阳虚损及肾者，宜理中汤加附子、肉桂，阴阳两虚者，干姜炮后使用，即易干姜为炮姜，加五味子、山萸肉等。口疮属寒邪凝滞者，阳虚不甚，则干姜用量宜大于甘草，炙甘草10 g，干姜15 g，可合左金丸使用(吴茱萸剂量大于黄连)，方中干姜、吴茱萸暖脾散寒，稍佐黄连兼顾其标。

口疮属寒热错杂者，临证亦较为多见，患者口糜龈肿，口干欲饮，同时胃寒喜温，遇凉则泻，舌质暗淡，舌边尖红，脉轻取滑数，重按亦乏，此时，甘草泻心汤加减可作为首选方药。甘草是疮疡的圣药，性味甘平，寒热性疮疡皆可使用，《本经》载：“甘草味甘平无毒，主五脏六腑寒热邪气……金创肿，解毒”。黄连、黄芩清胃火，亦可治疮疡，甘草干姜汤加人参、大枣健脾暖胃，补气养血，全方寒热并用，补泻兼施，煎法更取汁浓缩，是性味调和，各行其道。

口疮属心脾火热者，导赤散、泻黄散加减主之；属阴虚火旺者，六味加味主之。至此，阴阳之道兼备，补泻之法俱全！故临证不可拘泥于死方，当实事求是，随证而治之。

4 医案分享

王某，女，35岁，江苏丹阳人，就诊时值春分(2018年3月)，主诉：口中灼热感伴反复口舌生疮半年。患者因父亲半年前病逝，从此情绪低落，夜夜成泣，渐至口中灼热，口舌生疮，初以西瓜霜、锡类散喷之能缓，后病势加重，诸药乏效，求之于当地中医，谓“慢性咽炎”，遂投麦冬、玉竹、木蝴蝶、玄参之品，病未见轻，复转南京鼓楼医院就诊，各项检查均未见异常，医生称此为“神经官能症”，因情绪所致，患者益感焦虑，终致夜不成寐，食欲日差，吾心生怜悯，故细细诊之，口中灼热，口舌生疮，但不思饮水，夜不成寐，心烦焦虑，但夜尿偏频，平素手脚冰冷，食生冷易腹泻，舌质暗淡，仅舌尖红，脉轻取即得，浮数之象显露无疑，稍按则空，再问患者心悸气短，精神不振。吾拍案即曰：实非阴虚火旺之证，乃虚阳上浮也，必父亲去世，过劳心力所致，气血大亏，已现代偿之势，必挽危于顷刻，不可延宕！遂竟以甘草干姜汤合交泰丸加减，处方如下：炙甘草15 g，炮姜12 g，茯苓15 g，山萸肉15 g，五味子12 g，炒麦芽15 g，黄连8 g，肉桂8 g，生龙牡各15 g，7剂，1 000 mL水煎至400 mL，午后3点一服，晚9点一服。一周后患者前来复诊，谓病势皆愈，面色大喜，余再切其脉：浮数之象已去，重按仍不足，故前方去黄连，续服7剂，将息同前法，后患者无音讯亦，两月后电话问其情况，诉一切如常，余心得安。

自按：患者反复口疮，前医以清热滋阴之品投之不效，切其脉虽浮数，但稍按则空，显与阴虚火旺之机不符。患者口中灼热，口舌生疮，心烦难寐，但不思饮水，夜尿频数，加之手脚冰冷，时有腹泻，实属虚阳上浮也，虚阳游荡，随人之虚处便发，发于心脾，则口舌生疮，夜不能寐，故以甘草干姜汤补脾散寒，合交泰丸清上浮之火治其标，温下焦之水治其本。茯苓健脾安神，五味子、山萸肉益肾滋阴，收敛上游之火，更加龙骨、牡蛎潜阳安神，全方用药虽简，但配伍思路严谨，故取效甚捷。二诊患者脉浮数已去，标热已缓，故去黄连，直指其本。现吾治口疮，必仔细辨证，发现属心脾实火者实少，十难见一二，多为寒热错杂之势，亦有虚阳上浮者，故处方中多合甘草干姜汤加减，病愈有增，疗效持久，遂付此心得于同道，实吾至诚之心也。