黄芪和天花粉配伍治疗黑色素瘤的文献挖掘

张琳婧，梁羽茜王媛媛，胡秀华*

(1.北京中医药大学生命科学学院，北京 100029；2.北京中医药大学中医学院，北京 100029)

恶性黑色素瘤作为危害人类健康的一大杀手，恶性程度高，病情发展迅速，近年来越来越引起人们的关注。恶性黑色素瘤是由皮肤黑色素细胞转化，容易转移并且广泛扩散的高度恶性肿瘤。据国外统计，其占所有恶性肿瘤比重为1%～2%，年平均增长率为4%～6%，患者死亡数约占所有癌症死亡人数的1%[1]。发病率和死亡率的持续增长，使人们越来越重视对其发生机制和治疗方法的研究。中药治疗黑色素瘤一直是研究焦点，迄今为止，取得了一定成效。无论是合方内服、外敷，还是单独内服。研究表明，穿心莲内酯[2]、银杏叶多糖[3]、白花蛇舌草总黄酮[4]、白藜芦醇[5]等中药提取物都对黑色素瘤的增殖或凋亡有疗效。目前来说，西医治疗恶性黑色素瘤以手术切除为主。放疗、化疗也有一定效果，可减缓病情发展速度，提高生存机率，但对患者身心有不同程度损伤与影响，使用需要斟酌。值得一提的是，免疫治疗作为研究热点，取得一定进展，很多针对免疫制剂的研究正在进行。除此以外，基因治疗也取得进展，但相关机制还不明确，亟待相关研究推进。笔者通过中国知网和美国国家医学图书馆的国家生物技术信息中心(NCBI)搜索关键词“TCM”“黑色素瘤”，搜索到当代临床研究应用16篇，黄芪天花粉配伍治疗黑色素瘤在古籍中查阅到相关方剂11篇。

黑色素瘤作为现代医学名称，中医古文献中并无此病名，但根据其症状、体征和发病特点等，黑色素瘤可属黑痣、黑疔、恶疮、失荣等范畴。关于其病因，《诸病源候论》曰：“有黑痣者，风邪博于血气，变化生也。夫人血气充盛，则皮肤润悦，不生疵瘕，若虚损则黑痣变生。”由此可知，正虚是黑色素瘤病因之一。而关于黑色素瘤的最早记载可上溯到清代的《医宗金鉴》，其中“其证初起，状如痰核，推之不动，坚硬如石，皮色如常，日渐长大。由忧思、恚怒、气郁、血逆与火凝结而成，日久难愈……色现紫斑，腐烂浸淫，渗流血水，疮口开大，努肉高突，状似翻花瘤证。”此文所述属实证，因而邪实亦是其病因之一。《素问·至真要大论》有云：“微者逆之，坚者削之，客者除之……劳者温之“这就为辨证施治提供了思路。按照上述治法，黄芪和天花粉分别为针对正虚与邪实之病证，采用补虚和消散法治疗黑色素瘤提供理论依据。

1 中药黄芪与天花粉的记载与功用

黄芪又名黄耆、戴糁(《神农本草经》)、百本(《别医别录》)，是豆科多年生草本植物蒙古黄芪、膜荚黄芪的根，有补中益气、托疮生肌、利水消肿等功效。用于久溃不敛、表虚乏力、表虚自汗、气虚水肿。天花粉又名瓜蒌根(《神农本草经》)、白药(《本草纲目》)，为葫芦科植物栝蒌或中华栝蒌的根。栝楼首载于《神农本草经》，关于天花粉的便是“根亦名白药(天花粉)”；《本草纲目》云:“其根如粉，洁白如雪，故谓之天花粉。”有生津止渴，散瘀消肿，润肺化痰之功效。主治热病口渴，消渴引饮，疮疡肿毒，肺热燥咳，胁痛，咽痛等[6]。

2 中医药对黑色素瘤病机的认识及其治则

恶性黑色素瘤属于恶瘤、阴疽、恶疮、黑疔范畴。虽然癌病的病因复杂且繁多，但总而言之，分为虚、毒、痰、瘀四个原因，但并不是它可以单独为患，大多数情况下是相互夹杂、相互作用的。恶性黑色素瘤可以分为生气亏虚、热度内蕴、痰浊凝聚、瘀血阻滞四型。恶性黑色素瘤的中医辨证施治分为气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿热下注、淤血内结型。中医认为，人体疾病的发生发展是正邪两方的相互作用，肿瘤作为人体的极端表现，更是正邪两方相互作用的结果。素问有云，“正气存内，邪不可干”。由此，我们可以得知，正气在预防和抵御疾病中占主要地位，但是，正气衰弱的原因有二，一是机体自身的正气不足，导致无力抗邪，以至于产生疾病；二是邪气对机体的损耗，耗伤了正气，造成正气的相对减少。相应的，现代医学免疫学研究显示，免疫监控是免疫最基本的功能之一，当免疫监视的功能下降时，将有可能导致疾病的发生，更有甚者恶化为癌病。因此，我们可以采取扶正祛邪法，此法可以应用于肿瘤癌病治疗的全过程。具体包括，益气补血、养阴生津、柔肝养肝、温阳补肾、健脾养胃、滋阴填精。

3 中药及其复方治疗黑色素瘤的应用及进展

中药的实验研究很多，其中包括单体的研究。研究表明中药单体人参皂苷SPG-Rg3可通过益气补血法抑制B16黑色素瘤血管的生长和转移，作用途径是下调肿瘤细胞对VEGF的表达，从而抑制血管内皮细胞的增殖与迁移，达到抑制肿瘤新生血管形成目的[7]。厚朴的甲醛提取物木兰醇运用行气化瘀法对小鼠皮肤肿瘤有明显的抑制作用，表明这些新木兰脂素和厚朴提取物有希望成为有价值的抗癌促进剂[8]。研究发现，蜂王浆冻干粉含药血清通过益气滋阴能抑制荷瘤大鼠B16BL6细胞的增殖,其作用具有时间依赖性,此实验提示蜂王浆能通过刺激大鼠产生自体活性物质，从而发挥抑瘤作用[9]。当归提取液通过养阴生津法能够抑制B16-BL6的转移，作用机制可能为当归提取液能够抑制细胞外基质的粘附，同时能降低B16的运动能力[10]。中药复方研究中药健脾理气合剂，由党参、白术、茯苓、八月札等组成，可通过补益脾气显著抑制小鼠脾脏内种植B16黑色素瘤的生长，同时降低病灶转移至肝的发生率、分期及荷瘤小鼠血清内微量DNA表达[11]。乾坤宁通过扶正祛邪对B16黑色素瘤的生长拥有最大抑瘤率可达50%以上的抑制作用；荷瘤小鼠的体重提高，生存质量改善同时对其脾脏和胸腺无明显毒性甚至可恢复荷瘤小鼠的细胞免疫；对癌基因的抑制作用，对抑癌基因的上调，对生长增殖相关，对T细胞活化所需共刺激分子的表达具有上调作用[12]。汤氏等依据养阴生津之法进行复方生脉注射液对黑色素瘤作用的实验研究，结果显示静脉注射对小鼠移植性M-HP黑色素瘤有明显抑制作用，是通过增强巨噬细胞吞噬功能和细胞免疫功能而抑制M-HP黑色素瘤细胞[13]。实验研究加味四君子汤作用于B16黑色素瘤，符合扶正祛邪治则，结果显示四君子汤中的miR-7可能是介导抑制黑色素瘤细胞侵袭过程的重要分子[14]。

黑色素瘤的单体及复方研究符合中医治疗黑色素瘤的原则，且在一定程度上呈现出疗效，黄芪天花粉的部分功效同样符合中医治疗黑色素瘤的原则，为二者配伍治疗黑色素瘤提供借鉴意义。

4 黄芪和天花粉治疗黑色素瘤的应用

4.1 黄芪在治疗黑色素瘤中的作用

黄芪为多年生的豆科植物——蒙古黄芪和膜荚黄芪的干燥根，味甘，性温。经研究，黄芪含有多种生物活性成分，如多糖、皂苷、黄酮、咖啡酸、羽扇豆醇、叶酸等成分。上述成分分别对应不同的效能，因而有必要对黄芪的药理作用进一步探索。黄芪的不同生物成分，如黄芪皂苷能诱导癌细胞发生凋亡级联反应，使肿瘤细胞停滞于S期。黄芪提取物黄芪甲苷作用于肝癌细胞，能使肝癌细胞和Vav3.1表达下调；黄芪提取物黄酮作用于肿瘤细胞，观察到caspase-3、caspase-8、Bax蛋白上调，表明黄芪黄酮可使肝癌细胞线粒体凋亡，并在死亡受体通路凋亡中发挥作用[15]。程序性死亡因子1及程序性死亡因子配体(PD-1/PD-Ls)通路的活化，可以有效抑制效应T细胞分泌细胞因子和T细胞的增值活化，促进细胞的凋亡，因此可以逃避免疫系统作用，并存活下来[16]。王洁茹等[17]研究黄芪多糖调节黑色素瘤小鼠PD-1/PD-Ls分子表达时发现，黄芪多糖能有效抑制PD-1/PD-Ls的表达，降低PD-2mRNA及其蛋白的表达，从而提出假说，对共抑制刺激分子的抑制作用可以降低IL-1、TGF-β、IFN-γ和TNF-α 的表达水平，上述因子的作用说明黄芪多糖可以提高机体免疫力，抑制肿瘤。此外，藏文华等[18]的研究还发现，黄芪可以通过下调肿瘤组织中HIF-1α 和VEGF的表达，抑制肿瘤的新生血管生成及减少供血量，抑制肿瘤恶性转移，这对减轻化疗药物副作用有一定价值。黄芪注射液通过影响Caspase-3蛋白非依赖性途径，诱导人恶性黑色素瘤细胞A375细胞凋亡[19]。通过上述文献研究表明，黄芪通过调节基因和蛋白表达和诱导肿瘤细胞的凋亡，因而可以抑制肿瘤生长。作用机制有三：一，阻止肿瘤的细胞的增殖周期;二 ，调控癌基因和抑癌基因的表达；三，诱导癌细胞凋亡。

4.2 天花粉在治疗黑色素瘤中的作用

闫明[20]运用健脾养血，活血化瘀之法治疗黑色素瘤，药物当归、丹参、焦神曲、生地黄、泽兰、夏枯草、薏苡仁、茯苓、半枝莲、天花粉、浙贝母、山药、陈皮，配伍炙黄芪、楮实子、鸡内金、谷芽、砂仁、莪术、三七粉、白花蛇舌草、白豆蔻、金银花、土鳖虫、紫河车、黄精、白术、山慈菇、焦山楂和炙甘草，应用于患者后，病情好转。上述案例说明天花粉与黄芪配伍对黑色素瘤有一定的作用。恶性黑色素瘤的转移是其复发和恶化的重要原因，所以，治疗其转移的发生拥有广阔的发展前景。近几年，治疗肿瘤迁移和侵袭恶化的研究越来越引起人们的重视，传统中医药作为拥有几千年临床实践经验和理论的学科，越来越成为研究的重要集中点。在治疗恶性黑色素瘤中，天花粉水煎剂[21]可抑制A375的增殖周期，具有诱导细胞周期的G2阻滞的功能。天花粉蛋白TCS是葫芦科植物瓜蒌的块根提取物，分子量为27D，属于单链核糖体失活蛋白，三级结构已经被揭示，基因序列也已经研究清楚。研究通过观察TCS对患有恶性黑色素瘤的小鼠的B16细胞的粘附、运动与侵袭的影响，向人们揭示天花粉的抗肿瘤作用。肿瘤转移涉及复杂的机制与相互作用，肿瘤转移学说的主要途径便是粘附降解合运动。肿瘤细胞通过粘附作用粘附于正常组织的基底膜和外基质，之后，便在此处分泌激活多种蛋白水解酶的作用，并且在各种细胞因子的辅助下，运动至靶组织，形成转移灶。因此可通过阻断上述途径的任一步骤，达到阻止转移的作用。研究证明，天花粉蛋白可以通过多个环节抑制B16，阻止黑色素瘤细胞的转移灶形成，但相关机理还需进一步深入探讨与研究[22]。众所周知，细胞有增殖分化周期，而天花粉蛋白[23]可以使细胞周期阻滞在G0或G1期，使G0/G1期细胞增加，相应的S期细胞减少，也就是作用于细胞分裂周期，明显抑制小鼠黑色素瘤细胞S期DNA形成，干扰蛋白质合成，使肿瘤细胞的增殖分化进程减缓，诱发细胞凋亡。研究发现，天花粉有诱导人恶性黑色素瘤细胞A-375细胞凋亡的作用,其诱导黑色素瘤凋亡是通过影响凋亡因子Caspase-3蛋白活性途径实现的[24]。天花粉引起内质网的应激，上调Trail受体DR5，提高机体对Trail的敏感性；天花粉蛋白还可引起细胞的自噬现象，而自噬在天花粉诱导的凋亡中有保护作用。上述机理增加了TCS的抗肿瘤作用，具有一定的临床价值，同时为研究天花粉抗肿瘤作用提供了新思路，具有理论意义[22]。

5 中医古籍中关于黄芪、天花粉的记载

《医学衷中参西录》中，张锡纯提出消渴属气阴两虚者，可与之玉液汤，此方由生黄芪、天花粉、生山药、知母、生鸡内金、葛根和五味子七味药组成，黄芪补脾固肾益气，天花粉滋阴生津止渴，治疗元气不升，真阴不足，脾肾两虚所致的消渴。中医治则中，癌病的治疗采取扶正祛邪法，本方运用其具体治法益气滋阴，健脾固肾治法，因而此方为黑色素瘤治疗新思路探索提供一定思路[25]。陈实功《外科正宗》中，内托千金散，此方由白芍药、黄芪(制)、天花粉、川芎、当归、防风、桔梗、金银花(各一钱)、肉桂、白芷、甘草(各五分)、乳香、没药。(二味，痛甚，加入右水二碗，煎八分。临服入酒一小杯，食远服。)此方治疗脑疽发背诸毒恶疮、已成不消者，服之易溃，黄芪扶正，天花粉解毒，运用扶正解毒治法。因势利导，促其脓透速溃，是托溃法代表方。此方治法与癌病治则一致，因而亦可为黑色素瘤的治疗提供新思路[26]。此外黄芪内托散，此方由黄芪、川芎、当归(各二钱)、白术(炒)、金银花、天花粉、牙皂刺(各一钱)、甘草、泽泻(各五分)，右水三钟，煎八分，食前服，此方用于治疗耳肿痛，黄芪益气，天花粉清热解毒，当归补血，治法为益气补血，清热解毒，为黑色素瘤的热毒内蕴证提供治疗方法。参芪内托十宣散，治疗流注发背，由人参(一钱)、陈皮(八分)、甘草(三分)、升麻、白茯苓(各一钱)、黄芪(蜜制)、白术(土炒)、泽泻、当归(各二钱)、生地黄、川芎、白芍、黄芩、花粉、乌药、前胡、黄柏、知母，右煎服，冬天加桂，黄芪补益气血，天花粉散瘀解毒，治法为清热解毒，同样为黑色素瘤的热毒内蕴证提供治疗方法。人参内托散，治疗发背，由人参、白术(各二钱)、陈皮、白芥子、黄芪、茯苓、川芎、白芍、苍术、桔梗、黄芩(酒炒)、乌药、厚朴(姜汁拌炒)、升麻(各一钱)、当归、半夏、枳实、花粉(各一钱五分)、香附、麦冬、黄连(各五分)、青皮、防风七分、甘草(四分)，右作一剂，姜五片，砂仁末五分，煎，临服加淡竹沥姜汁半酒杯，和服之。黄芪补益气血，天花粉解毒散瘀，治法同上[27]。芎归内托散，由川芎、当归、陈皮、茯苓、天花粉、黄芪、桔梗、银花各一钱、甘草五分，作用及治法同上[26]。《实用中医学》中，关于痈的部分，其中的虚中夹实型，属于气血虚毒热盛，方药用生黄芪三钱，当归三钱，党参三钱，赤白芍三钱，花粉三钱，白芷三钱，黄连三钱，黄柏三钱，白术三钱，银花一两，治法是用黄芪来补益气血，扶正脱毒，用天花粉来清热生津，透热脱毒，说明黄芪天花粉也可用于虚中夹实证黑色素瘤治疗。《实用中医学》急性乳腺炎部分的破溃期，方药由生黄芪五钱、党参三钱、白术三钱、茯苓三钱、当归三钱、陈皮三钱、橘叶三钱、花粉五钱、元参五钱、赤白芍三钱。方中生黄芪健脾补气，花粉补阴血，治法是补益气血，扶正脱毒[28]。《东垣试效方》中的消肿方，柴胡二钱、黄芩二钱、连翘三钱、甘草一钱、红花少许、当归尾一钱、黄连半钱、黍粘子半钱、瓜蒌根一钱半、黄芪一钱半。消炎药为主，活血化瘀为辅，治疗瘰疬破溃或破溃后并发症感染，以治标为主[29]。《医学衷中参西录》中，理冲汤用来治疗癥瘕，妇女经闭不行或产后恶露不尽结而为成。理冲汤由生黄芪三钱、党参二钱、于术二钱、生山药五钱、天花粉四钱、知母四钱、三棱三钱、莪术四钱、生鸡内金三钱黄者，黄芪能补气，花粉以消癥瘕。癥瘕作为癌病的病因，因而两者可为黑色素瘤的治疗提供新思路[25]。《实用中医学》气血双亏型中，运用了黄芪，而瓜蒌也列为有效药[28]。在宫颈癌的治疗中，也应用了瓜蒌与黄芪。这些症状和治法可以为黄芪与天花粉的联合应用提供依据。

6 结论与意义

综上所述，黄芪的益气养阴和天花粉的散瘀消肿符合传统中医益气养阴、消瘀散结治则，为两药配伍治疗黑色素瘤提供内在关联与支撑，为研究黄芪和天花粉配伍治疗恶性肿瘤提供理论依据。其次，我们发现中医古籍中有关于黄芪和天花粉复方联合应用于医案的范例，用于皮肤痈和癌症的治疗为中医治疗黑色素瘤提供很好的治疗经验，从而为现代临床治疗黑色素瘤提供新的配伍与组方思路，具有一定的临床意义和科研指导作用。最后，黄芪和天花粉治疗黑色素瘤和其他肿瘤的现代药理研究研究，揭示了黄芪天花粉配伍治疗肿瘤相关性疾病及补益气血和清热解毒作用的科学性，这些都为黄芪天花粉配伍治疗黑色素瘤提供良好的科学支撑，也可反过来指导临床应用，使中医药的临床应用更具科学性。同时我们发现西医治疗黑色素瘤具有一定局限性与副作用，此项文献挖掘希望为中医临床治疗黑色素瘤提供新的配伍思路和科学研究依据。