从“血瘀”论治骨质疏松症之古代方药研究

李雪，申意伟,，张晓峰*，徐西林，吕航，谢欣昇，贺雪峰，房祥春，李春温，田洪昭，范桢亮

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053)

骨质疏松症是一种全身代谢性骨病，以骨量减少，骨小梁变细、断裂、数量减少，皮质骨多孔、变薄为特征，骨的脆性增高及骨折风险增加，病因多认为与内分泌紊乱、营养失衡、遗传因素等有关。古代医家关于骨质疏松症的认识及记载与“骨痹”“筋骨柔脆”“骨乏”“筋骨脆”“骨虚”“筋骨弱”“骨肉疏薄”“骨亏”“骨肉不相亲”“骨无力”“骨伤”“骨脆”“骨痿”“骨枯”“骨极”“骨疏”“骨不坚”“骨弱”“腰膝骨痛”“腰痛”“身体痛”“驼背”“足痿阴消”等描述类似。肾者主骨，肝者主筋，骨质疏松症之治，古代医家多重视肝肾之虚，治疗从肝肾脾之脏立法为主[1-2]，遣药处方多重补益，尤重视补肾益精，然骨之痹痿弱乏多病久绵长，病起隐匿，久病入络，病久多瘀[3]，虚实混杂，脉络失畅，盖《医述·杂证汇参·痹》所言:“经热则痹，络血则痿，邪中于经则痹，邪中于络则痿也”，骨之痹痿弱乏者多有血瘀滞脉之机，病机非一也。虽选活血化瘀之药，其药味为少，鲜为君主之制；伍行瘀活络之药，其药量寥寥，多为佐使之才。今探骨质疏松症之幽颐，博览医书案载，谨训典籍，应顺理法，穷瀚海之文言；按活血祛瘀之方药，勤求古训先言，炼方制剂，炮药法祖，达岐黄之昭昭。撷萃百家临证治疗之方药，立足血瘀之机，剖之痹痿弱乏之骨病；囊括活血之法，析之骨质疏松症之病机，供今者推一反三，为借鉴参献者可也。

1 从“血瘀”论治骨质疏松症的方剂研究

骨质疏松症患者多见腰背痛，疼痛多在清晨睡醒时加重，或者在久坐不动后稍一活动即出现疼痛，而在充分活动后，疼痛就可减轻。但，若负荷过重(即活动过多或者久坐、久站)，症状又复加重。另外，肌肉劳损也是引发疼痛的原因，由于骨质疏松后骨的负载能力减退，各种活动及负荷常过多依赖肌肉，在肌肉过度活动后即可出现痉挛和劳损，从而诱发或加重疼痛症状。中医认为骨质疏松症所致疼痛可归为“不通则痛”“不荣则痛”等病机范畴。骨质疏松症治法不一[4],方剂众多,或出自经典名方，或源自民间经验方，均可修复骨质，增加骨质含量和骨生物力学性能[5]，缓解腰背膝酸软、关节筋骨疼痛不适等临床症状。

温病医家叶天士擅长祛经络瘀滞之邪，临证时见病久缠绵者处方用药多含入络通脉之品，盖“久病入络”也，治疗痹症尤其强调以“通法”治之屡获良效[6]。《临证指南医案·卷七·痹》载医案云：“张某病经年累月，气血皆伤，久病瘀络，败瘀凝痰，混处经络，四肢经隧之中，营血脉络之处，瘀虚并现矣。处方以当归须、穿山甲、干地龙、川芎等为主方，活血化瘀、通络止痛，盖经络通痹症已也。”素有“药王”“补血圣药”之称的当归是中医治疗骨质疏松症的常用药物和高频药物[7]，补血和血，调经止痛，研究表明，当归具有类雌激素作用,调节体内激素水平来防治骨质疏松症，可增加骨量、骨密度，增加骨强度[8]；研究表明穿山甲水煎液作用骨髓微血管使其数增加、微血管面积增大 ,改善骨组织微循环，发挥活血化瘀之效[9]，防治骨质疏松症。地龙可抑制血小板聚集和血栓形成，增强红细胞膜稳定性与变形能力，可改善微循环[10]，骨组织微循环功能异常，属于血瘀范畴。叶氏治疗骨之痹痿弱乏非只重补益肝肾，亦重久病络瘀之病机，尤擅捜剔经络之邪气，盖经络达，则病以去也。

《校注妇人良方·卷四·附治验》记载:“当归没药丸(当归、没药、五灵脂三味药组成，乃入血活血之品)可治疗筋挛骨痹，肢体刺痛，盖瘀血去则痹症可已也。”李东垣云临证见骨节疼痛属瘀血流注者，药用四物汤、桃仁红花活血化瘀之属[11]；骨痛筋挛，筋骨不利，当归没药丸主之，也重视瘀血所致骨之痹痿弱乏为患。《女科证治准绳·杂症门上》《景岳全书·妇人规古方》《普济方·妇人诸疾门》《妇人大全良方》《圣济总录·妇人血风门》《妇人规·经脉类》皆有当归没药丸治疗血瘀作痛、风筋挛骨痹、手足麻木的记载，该方以活血化瘀为主，其中没药散血去瘀，消肿定痛，可用于治疗骨质疏松症[12]，盖因其改善骨组织微循环，利于骨之代谢有关。五灵脂乃主瘀血诸痛之要药，《本草述》谓其主损伤、接骨，可促骨质疏松症局部细微骨折的愈合，改善骨之微循环，盖可用于骨之痹弱痿的治疗。

《医宗必读·痹》记载用五积散(当归、川芎、芍药等组成)治疗骨之痹痿弱乏症，《医门法律》《伤寒绪论》《医方集解》皆对五积散中芍药[13]、川芎等[14]活血化瘀药略加论述，明确了活血药在骨之痹痿弱乏治疗中的作用，临证加减，活血而用，祛血瘀之病机，达经络之周调，以期佳效。《医宗说约·痹证》云：“痹证之骨痹(骨之痹痿弱乏也)处方可用舒经汤”，由姜黄、当归、赤芍等活血化瘀药、补益肝肾药组成，在补益肝肾的基础上，特加活血通络之品活血，而用祛血瘀之病机。医家认为，诸痹在于脉则血凝而不流，诸痹在于络则痿损而痿乏。姜黄可破血行气、通经止痛，可治疗骨之痹痿弱乏之血瘀病机，如五痹汤、蠲痹汤含有此品等，亦可用于骨质疏松症之血瘀的治疗[15]，活骨中瘀滞之血[16-18]、调髓中络损之脉，复骨生发之机，促髓更迭之理，增加骨质含量[19]，防治骨质疏松。不论《奇效良方·五痹门·五痹通治方》和《圣济总录·骨痹》中治腰脊疼痛、不得俯仰的附子独活汤方，还是《医方集解》中治疗气血凝滞、手足拘挛之三痹汤皆配伍当归、川芎(可能增加成骨细胞数量来防治骨质疏松[20])、牛膝等[21]活血化瘀药改善骨之痹痿弱乏之瘀脉痹阻症状，以图佳效。

总之，骨之痹痿弱乏多病程日久，肝肾不足、久病络瘀者病机多见，在辨证准确的基础上，恰当、适时、制宜地选用活血化瘀、通络止痛之品，所效颇佳，倍增奇效。

2 从“血瘀”论治骨质疏松症之药物研究

常用于治疗骨质疏松症的药物甚多，多入肝脾肾之经，如肉苁蓉、何首乌、补骨脂、怀牛膝、菟丝子、紫河车、白术等。然而，骨之痹痿弱乏多病程日久，病机复杂，肝肾不足、久病络瘀者多见，恰当、适时、制宜地选用活血化瘀、通络止痛之品，所效颇佳。血脉通畅，精神方刚，经络调达，诸邪难伤，若瘀脉络阻、气血失畅，骨之痿痹之证难休已[22]，临证审慎选用通经活络药，达病机之所，以增其效。故在此汇言，立足血瘀之机、调达经络之理、兼参肝肾之义，总方书治疗骨之痹痿弱乏之要药，访本草治血治络强骨之佳品，详录于下，以备临证参验。

《本草汇言·卷之十八·兽部》记载，山羊血乃兽血中最猛健而力善攫者，其性温，可暖周身血脉，其血大，亦能活血散血，通行脏腑一十五经络，遍及三百六十五关节诸处，治疗筋骨痹弱，腰脊痿软等证，乃血肉有情之品也。《本草汇言·卷之六·草部》云：“络石者主筋骨痹痛、不能屈伸，系健运腰膝、暖血壮筋之要药，凡服此者，经络调达，血脉通流，筋骨强利，年迈着服之颇佳”。《赵德先家抄》云:“络石有活血之攻，年迈少动、筋骨衰败者，服此(络石)即瘥，此乃络石之效灵功奇也”，足见络石治疗骨之痹痿弱乏之通络活血之功。丹雄鸡其血主踒折、骨痛及痿痹，盖其骨络中之血活，促骨生新也，治疗骨质疏松症伴发的细微骨折意义重大(《本草经集注·虫兽三品·上品》《新修本草·卷第十五》)。《证类本草·卷第二十四》记载麻勃(又名麻花)具有破积、止痹之功能，可治疗百种恶血，可驱各种恶血；《医林纂要》称其有破瘀之功；唐·韦宙《独行方》谓其“主踠折骨痛，盖可疗筋骨之伤、筋之损、骨之痿痹”。

《神农本草经疏》记载“延胡索味辛温，主破血”，《圣惠方》《本草纲目》云：“延胡索可疗筋骨痹痛，盖因其活血也”。《本草纲目·草部第十四卷》云：“芍药除血痹、破坚积，散恶血、逐贼血，治疗骨髓之痹痛”[24]。在骨质疏松症所致骨折中，以脊柱压缩骨折最常见，发病率最高，中药在治疗骨折、骨痛方面源远流长、药物众多。《本草正义·石草类》骨碎补通调脉络、入血和血，治骨并能治骨伤碎，盖骨质疏松症易骨折、多伴有细微骨折，临证可用之；《开宝本草》谓其主破血止血，补伤折，主骨痛；《本草求真·上编·卷五·血剂》谓其破瘀逐血，兼补骨伤碎，骨碎补能改善骨超微结构，改善骨组织代谢，增加骨量和骨强度[25]。

沾活血之功、括散瘀之用，诸药中可疗骨之痹痿弱乏者尚有不胜枚举之众，更有棋星罗布之象。简录如下，续断[26](《滇南本草》谓其有破瘀血之功)、石见穿、白鲜皮、满山香、白头翁、丹参、山荷叶、五味藤、牛膝、毛麝香、樟木根、当归、牛耳枫、龙丹花根、红花、川芎、东风草、益母草、白花丹、牡丹皮、卵叶娃儿藤、乳香、没药、芳樟、鹰不扑等。可供医者参略，遣药足可如兵调用。

3 结语

古之医家多从肝肾脾论治骨之痹痿弱乏，遣药多属滋补，用法多重补益。肾精枯乏，脾气不足，气血亏虚，血液行于经络则缓慢瘀滞；肾阳虚亏，命门火衰，寒凝阻滞则血行迟缓；肾阴亏损,内热煎灼，血液黏稠亦会造成血瘀之象。在服药的基础上多鼓励患者行载荷锻炼对骨组织有较明显的正效应，有效防治负重骨骨量丢失，改善机体灵活性和全身状况，降低骨折发生率。鉴之骨质疏松症，隐匿而起，其病程多久而得之，肝肾脾之虚易见，治疗应多种方法相合而用、持之以恒；骨质疏松症病机多久病及络，久病多瘀，络瘀病机存焉，理以活血化瘀，搜剔经络之邪，经络贵通达，一旦经络畅通，脏腑调达，百病难袭。尽览先贤典案、临证千言，立足血瘀之机，探求活血之治，印之今者，为文数言；旁阅研究进展、数据烟海，括方剂之效，囊药物之理，验之来者，聊作参献。借古明今，血瘀之机存焉；凭今验古，斯法之治可矣。临证者可略试一二，伍活血之药，达血瘀之机，治骨之痹痿弱乏者，其效庶甚。