卡塔格内综合征一例并文献复习

晏露宁 程 岭俞正秋 官凯悦 蔡宛如

1 病例简介

患者，女，24岁，浙江乐清人。2018年3月因“反复咳嗽咳痰10余年，再发加重3天”就诊于呼吸门诊。患者10余年前无明显诱因下开始出现咳嗽咳痰，痰白黏为主，遇感冒等因素影响时，有黄脓痰。咳痰以睡前为甚，无明显胸闷气急，无咯血及痰中带血。曾就诊于当地医院，诊断为“支气管扩张”，平素不规则口服“桉柠蒎肠溶软胶囊”治疗。平时有反复鼻塞、流脓涕、前额胀痛等症状，当地医院诊断为“鼻窦炎”，长期使用雷诺考特喷鼻剂治疗。3天前，患者感冒后出现鼻塞流黄脓涕，并伴有上述咳嗽咳痰症状加重，咳黄脓痰。既往史：有“缺铁性贫血”病史1年，现服用琥珀酸亚铁片（每次1片，每天3次）；半年前曾有“过敏性紫癜”病史。家族史：否认家族遗传病及类似疾病患者存在，父母非近亲结婚。查体：体温：37.4°C，呼吸：18 次/分，脉搏：78 次/分，血压:109/77mmHg（1mmHg=0.133kPa），神清，精神可，发育正常，营养良好；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，咽不红，双侧扁桃体无肿大；鼻中隔居中，鼻道有脓性分泌物存留；听诊两肺呼吸音粗，可闻少许干湿啰音；心率78次/分，律齐，心尖搏动位于右侧锁骨中线第5肋内侧1cm处，未闻及病理性杂音；腹部稍隆，触之软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数：13.36×109/L，中性粒细胞（%）：87.9%，红细胞：2.88×1012/L，血红蛋白：92g/L；痰培养：铜绿假单孢菌生长；抗核抗体全套：阴性；肺部CT:双肺支气管扩张伴感染，右位心；鼻窦CT：两侧上颌窦及筛窦、蝶窦炎，鼻息肉；腹部超声未见明显异常。结合病史及临床表现，诊断考虑卡塔格内综合征，建议患者住院治疗，但患者拒绝，门诊给予抗感染等治疗后好转。

2 讨论

卡塔格内综合征（kartagener syndrome，KS）是一种常染色体隐性遗传病，有家族遗传倾向，该病被认为是原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD）的一种亚型[1]，这些患者在PCD的基础上出现支气管扩张，右位心或全内脏转位，副鼻窦炎和男性不育，又称内脏倒置性鼻窦炎支气管扩张综合征，或家族性支气管扩张症。

PCD是由纤毛结构缺陷和（或）运动异常引起的疾病[2]，由于人体全身各处均有纤毛分布，纤毛结构或运动的异常，在呼吸系统如表现为呼吸道黏膜上纤毛清除功能障碍，致使分泌物潴留、细菌繁殖，最终导致患者气道内的反复感染，支气管扩张的形成；在男性生殖系统中，精子纤毛结构异常，可使精子运动能力障碍，造成患者不育。妊娠期纤毛运动障碍可伴有内脏转位，并出现相应体征。PCD患者中，60%的儿童、50%的成人伴有内脏转位（即KS）[3]。

KS在国内外的发病率均较低，国外资料显示，活产新生儿中的发病率为1:50000~1:100000[4]，国内尚缺乏关于该病的大规模流行病学调查，且部分临床医师对该病认识不足，极易出现漏诊和误诊。

过去很多年间，国外对于该病的诊断更多地依赖于投射电子显微镜（transmission electron microscopy，TEM）下观察到的异常纤毛超微结构以及睫状体轴索缺损[1]，2018年6月，美国胸科学会发表了PCD的诊断指南，认为这一既往使用的诊断方法可能存在一定的局限性，主要是基于Panayiotis Kouis等[5]所进行的一项研究，该研究对161篇文献进行回顾和分析发现，污染环境的暴露或感染可能诱导非特异性睫状改变，从而在TEM下出现与PCD相似的表现；此外，没有轴突缺陷并不能排除PCD的诊断，因为30%的受影响者具有正常纤毛超微结构。但在我国，现有诊断主要依靠典型的临床表现[6]，即：右位心或全内脏转位、支气管扩张症、副鼻窦炎三联征，即可诊断KS，对于临床表现不够典型，或没有完全出现上述3种特征的，若只具备前2项，诊断为不全性KS[7]。

国内外均有很多文献报道KS综合征合并其它疾病发生。Garcia等[8]报道1例KS综合征合并非渗出性年龄相关性黄斑变性的眼部表现的病例，认为视网膜色素上皮及睫状体功能也可能受KS综合征影响，但这一观点尚需要进一步的研究来证实。张麟等[9]报道了1例KS合并IgA肾病的患者，认为卡塔格内综合征患者反复上呼吸道感染可能诱发IgA肾病，而本例患者既往曾有过敏性紫癜病史。文献报道，A组溶血性链球菌感染是诱发过敏性紫癜的重要原因[10]，这是否能够将患者过敏性紫癜的发生与KS导致的反复呼吸道感染进行联系尚需要进一步探讨。

该病目前尚无特异性的治疗手段，临床医师在治疗时往往采用抗感染、化痰等对症处理为主，同时建议患者预防呼吸道感染，定期接种疫苗等。儿童PCD的诊断和早期治疗可能给该病带来积极的发展和良好的预后，从而提高生活质量[11]。Lin等[12]对1例23岁反复呼吸道感染的KS患者进行了左肺中叶切除以除去肺部感染的来源，术后随访证实患者的咳嗽症状和脓性痰减轻，鼻塞缓解。KS患者由于长期的严重支气管扩张症可能导致慢性缺氧性肺血管收缩或血管床破坏，导致肺动脉压升高，Shen等[13]用贝拉前列素钠片剂治疗1例KS合并肺动脉高压的患者，发现治疗1个月后，患者的呼吸困难、运动耐量都得到不同程度的改善，超声心动图检查提示血流动力学参数（sPAP肺动脉收缩压）下降，且无明显的副作用。另外，由于该病有遗传倾向，避免近亲结婚在该病的健康教育中显得尤为重要。

3 小结

本例患者具有KS综合征的典型三联表现：支气管扩张、右位心、鼻窦炎，因此临床诊断KS综合征成立。患者发病年龄轻，反复呼吸道感染未得到良好的控制，使咳嗽咳痰症状反复。尽管指南尚未明确表明支气管扩张患者长期应用抗生素的治疗效果及对细菌耐药的机制，但有大量文章表明，长期使用（6个月）大环内酯类抗生素对支气管扩张患者的痰量、急性加重次数有获益[14-16]。因此，在抗感染治疗取得成效以后，建议患者口服阿奇霉素250mg，1天1次，维持治疗6个月。同时建议患者进一步外科就诊明确有无手术指征，以期手术切除局部扩张的支气管后能够缓解患者的痛苦，但该名患者在随访过程失访，因此未能了解后续病情控制情况以及有无进一步外科诊治结果。