超声引导下激光消融治疗颈部淋巴结结核初探

杨高怡 徐建平 张文智 闻波平 张 莹

颈部淋巴结结核在肺外结核中发病率居首位，以内科治疗为主[1]。但耐多药结核分枝杆菌的增多，以及淋巴结的血供特点常导致病原菌长期处于潜伏状态，病程迁延不愈，形成窦道等并发症[2]。当严重并发症出现时常需颈部淋巴结清扫术，面临创伤面积大，瘢痕不易愈合等不足[3]。因此有必要探索一种既安全有效又可避免瘢痕的治疗方式。本研究总结了7例患者12个淋巴结结核行超声引导经皮激光消融的经验，报道如下。

1 临床资料

选取2014年6月—2015年12月在杭州市红十字会医院经病理证实的7例淋巴结核患者的12个淋巴结。入组标准：（1）内科治疗12个月淋巴结未见明显缩小，且全身状况差不能耐受开放性手术或主观拒绝开放性手术；（2）淋巴结的最大径小于2.0cm；（3）超声造影显示淋巴结内无增强区少于10%；（4）淋巴结内无钙化。排除严重的凝血功能障碍，严重的全身各脏器功能不全及其它可能影响消融的因素。本研究通过医院医学伦理委员会审核并符合伦理学要求，所有患者术前均在自愿状态签署知情同意书。

2 检查方法

采用 Esaote Mylab90（Esaote，Genoa，Italy）彩色超声诊断仪及ECHO LASER集成激光介入超声系统 （Nd：YAG laser，波长 1064nm，Elesta，Florence，Italy），线阵探头 LA523，频率 4～13 MHz。造影剂为声诺维（SonoVue，Bracco，Italy）。患者充分暴露手术区域，进行常规检查及造影，局部消毒麻醉后在超声监测下将穿刺套管针穿刺至目标淋巴结，拔出针芯，放置光纤，光纤尖端露出针尖部5mm，光纤尖端位置距非病变区域距离不小于5mm。设置激光光源的参数进行消融，术中采用连接注射泵的方式持续注射液体隔离带，直至治疗结束。治疗后行超声造影，以淋巴结内无增强为治疗结束，如淋巴结内有增强区域，则即刻补充消融。术后 1、3、6、12个月复诊行超声造影检查。消融前及随访中根据椭圆体公式计算淋巴结体积，以超声造影图像所测径线为准。

3 结果

消融术前12个淋巴结中11个淋巴结内高增强或低增强，不显示无增强区，仅1个淋巴结为蜂窝样增强，可见局灶性无增强区散在分布。消融治疗后超声造影评估淋巴结，11个为无增强，1个淋巴结显示局灶增强进行补充消融，所有病例无大出血、神经损伤等严重并发症，无皮肤灼伤、强烈疼痛等，1例术后低热37.8℃。术后均未应用镇痛药物。

术前颈部淋巴结平均体积（2.4±0.9）mL，术后1、3、6、12个月超声造影复查，均显示为无增强，同时淋巴结体积逐渐缩小，至12个月颈部淋巴结平均体积为（0.9±0.2）mL。

4 讨论

超声引导下热消融治疗是一种微创技术，在临床广泛应用，包括激光消融、射频消融、微波消融、高强度聚焦超声等，在肝脏、甲状腺、子宫等器官肿瘤的治疗中展现了其高效、安全、损伤小的优势，近年来更逐步应用于转移性淋巴结治疗，疗效较满意[4]。目前临床上淋巴结结核的治疗面临一些问题，临床迫切需要更为安全有效的新方法来治疗淋巴结结核。而在热消融技术中我们选择激光消融的原因是其使用的光纤纤细，引导针较细，操作灵活，有助于避开重要的神经和血管精准到达靶目标，在浅表区域的应用更具优势，且其能量可精确控制，在颈部这一解剖结构复杂的区域能有效提高安全性，降低副损伤的风险[5]。

Papini等[6]应用激光消融对甲状腺癌转移性淋巴结治疗，1年后随访显示淋巴结平均体积减少了80%以上。本研究显示，激光消融后的淋巴结结核在1年复查时体积减小了近80%，证明激光消融这一微创治疗对淋巴结结核同样有效。淋巴结受激光破坏瞬间发生蛋白变性、凝固性坏死、液化、蒸发和碳化等改变，实时图像监测下表现为淋巴结内即刻出现消融导致的气泡回声，逐渐填满整个淋巴结，较大的淋巴结可适当向后回退光纤继续消融。虽然激光消融恶性肿瘤有复发报道[7]，但本组病例在1年的随访期超声造影均显示无增强，并未见有复发迹象，可能与淋巴结结核属良性病变，内部病理成分及血管结构与转移性淋巴结不同有关。

本组病例疗效满意的原因还有一个重要因素，是入组选择了坏死较少的淋巴结。有学者证明结节内囊性成分可影响热凝固效果和作用的范围，因液体会阻碍激光热能的传导[8]。本组有1个淋巴结单次消融后造影显示淋巴结内部尚有增强区域，遂进行了补充消融，该淋巴结术前超声造影呈蜂窝样增强，可见局灶性无增强区不规则散在分布，分析单次未彻底消融的因素可能与坏死分布相关，但需大样本进一步研究。

颈部淋巴结多沿颈血管走行分布，周边还有神经、肌群走行。本组病例术中及术后均未有血管、神经的损伤，仅1例有术后低热，24小时内缓解，这也再一次印证了激光消融技术的安全性。除激光消融能量控制较精准之外，可能与术中采用持续性方式注射液体隔离带有一定关系，众所周知，术中注射液体隔离带，液体可向周边及深部压力较低的组织间隙渗透而削弱隔离作用，持续注射方式能有效地保证隔离带的厚度，起到更稳定的保护作用，这在动物模型中也得到了证实[9]。

综上所述，在掌握适应症的前提下，激光消融治理颈部淋巴结结核不失为一种安全有效的新方法，但对于较大的淋巴结以及液化坏死成分较多或伴有钙化的淋巴结结核是否适用尚有待于大样本进一步研究。