五苓散急症应用举隅

张滨滨

五苓散出自《伤寒论》，由桂枝、泽泻、白术、茯苓、猪苓 5 味药组成，各药比例为 2：5：3：3：3，是古代通阳利水方，水逆病专方，用于水液代谢障碍引起的各种病症，如泄泻、呕吐、水肿、体腔积液、尿潴留、遗尿、眩晕、头痛、湿疹等。方证要点为口渴而小便不利，或水入则吐，或汗出，或呕吐，或口燥烦，或悸动，或癫眩，或下利者[1]。笔者在急诊工作中应用五苓散取得一定效果，现举隅如下。

1 临床验案

1.1 中暑（热衰竭） 刘某，男，28岁，建筑工人。2017年7月13日10:00初诊。烈日高温下作业1小时后，汗出如雨，头昏眼花，昏厥倒地，呼之不应，由同事呼120来急诊，在救护车上渐渐苏醒。刻下症见：面色苍白，汗出湿衣，头昏疲乏，恶心欲吐，口渴思饮，四肢阵发性拘急疼痛，身热，体温37.8℃，早上7点后未解小便，手足厥冷，舌淡红，苔薄白，脉沉细数。血压：105/68mmHg（1mmHg=0.133kPa），血常规：白细胞计数（WBC）：14×109/L，中性粒细胞百分比（N）：56%，血红蛋白（HBG）：150g/L，高敏 C 反应蛋白（HsCRP）：5mg/L。生化：血钾（K）：3.05mmol/L，血钠（Na）：133mmol/L。尿素氮（BUN）：9.8mmol/L，肌酐（Scr）：185ummol/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：65U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：60U/L，肌酸激酶（CK）：940U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：524U/L。中医诊断为阳暑，辨证为暑热伤人，耗损阳气，气不化津。治宜通阳化气以滋津液。予五苓散加附子，桂枝5g，肉桂10g，泽泻 30g，白术、茯苓、猪苓各 20g，附子 15g，免煎颗粒，温水冲服，1剂分2次服，多饮暖水，以微微出汗为宜。西医予降温、补充水分和电解质。13:00患者体温37.2℃，面色转红润，精神转佳，头昏渐轻，口渴缓解，四肢无拘急，手足温，解约400mL小便，第二天稍感疲乏，余症皆除，复查血常规和生化无明显异常，出院后予生脉散益气养阴善后。

按：中暑之名最早见于宋·朱肱《类证活人书》，其曰：“中暑即背寒面垢，手足微冷，烦渴口燥。”可分为阴暑和阳暑。《金匮要略》中称中暑为“太阳中暍”、“太阳中热”，方用白虎加人参汤、一物瓜蒂汤。《伤寒论》第71条曰：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”胡希恕认为，此条文讲的是外邪里饮证（太阳阳明太阴合病），小便不利，废水不得排出，新水不能吸收，组织缺乏水营养，虽饮亦只留于胃肠，因致随渴随饮的消渴证，治疗应解外利饮，五苓散中桂枝解外、降冲气，猪苓、泽泻、白术、茯苓均利小便，泽泻用量独重，取其甘寒，为方中主药，以解烦渴[2]。本例患者暑天劳作，大汗之后，口渴、发热、尿少，与本条症状对应，西医输液补充水和电解质，中医用五苓散恢复水液代谢功能，气化水行，其中肉桂和桂枝并用，一是因为在张仲景时代，二者不区分，同称为桂枝；二是取肉桂温肾阳，助气化；本例患者精神萎靡，手足厥冷，血压偏低，有大汗亡阳之势，已陷于阴证，故加用附子回阳救逆。五苓散证与白虎加人参汤证之区别在于，白虎加人参汤证虽有烦渴、尿短赤，但一般兼有面赤，怕热，汗出粘手，渴喜冷饮，舌红，口舌干燥无津液，手足温热，便干，脉洪大之热象，不似五苓散之口渴兼小便不利，或伴水入即吐，或伴水肿，或伴眩晕，或伴水样便等饮停之症。临证之时，务当分清，勿犯虚虚实实之误。

1.2 糖尿病酮症酸中毒 胡某，男，26岁。2017年8月11日8时初诊。口渴、多饮、多尿1年，未予重视，近1周来感神疲乏力，上腹胀痛不适，呕吐不止，口干喜饮，纳谷不香，小便少，在当地卫生院拟诊“急性胃炎”，予抗炎、护胃、止吐治疗，未见好转，由家属搀扶下步入急诊室，刻下症见：形体肥胖，面色苍黄，精神不振，浑身无力，站立困难，摇摇欲坠，觉病情急重，转入抢救室，急测血糖显示高胰岛素血症（HI），结合病史，考虑糖尿病酮症酸中毒，西医建立2路静脉通道加快补液，小剂量胰岛素持续泵入，建议结合口服补液。患者虽口舌干燥，舌上津液全无，但水入即吐，手足凉，脉沉细数。中医诊断为水逆病，辨证为气不化津，胃内水停。治宜通阳利水。予五苓散（中）成药4g，白饮调和，少量频服。9时40分患者吐止，可饮水，精神好转，加用真武汤送服五苓散，第二天开始索食，小便通利。

按：水逆证见于《伤寒论》第74条曰：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”《伤寒论》第156条曰：“……，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”水逆一证为胃虚水停，当与理中汤证、大黄甘草汤证鉴别，理中汤证虽有吐利但无口渴，小便清长，且属于阴证，五苓散证属于阳证；大黄甘草汤证虽有“食已即吐”，但为大便难见呕逆，属阳明病，胃热上冲所致，且舌象多质红而苔黄，而五苓散或兼大便溏稀，舌象多有舌苔水滑[3-4]。本例患者精神萎软，振振欲僻地，手足冷，尿少，脉沉，已陷于阴证，为真武汤证，但兼有水逆证，无法服药，故先予五苓散为先导止吐，再合用真武汤温阳化气。《伤寒论》中五苓散每次服用一方寸匕，约1.5g，本例患者肥胖，体质量约100kg，故加量至4g。

1.3 急性肠炎 林某，男，43岁。2017年8月21日初诊。昨晚聚餐暴饮暴食，今晨出现腹泻10余次，初为稀褐色便，无黏液脓血，后为淡黄色水样便，臭味不重，无里急后重感，无肛门灼痛，由家属送至急诊。刻下症见：形体中等，面色萎黄，稍感怕冷，低热，体温37.5℃，有汗，手足温，泻下清水样便，晨起后未解小便，口干欲饮，舌淡红，苔薄白水滑，脉滑。血常规：WBC：7.8×109/L，N：55%，HsCRP：9mg/L，淀粉样蛋白A（SAA）：50mg/L。血钾：3.35mmol/L，血钠：133mmol/L，血氯：92mmol/L。大便常规：白细胞 5-7/HPF，隐血2+。中医诊断为下利，辨证为太阳太阴合病，外邪束表，水饮留肠。治宜解表通阳，利水止泻。予五苓散中成药，2g，白饮调和，多饮暖水至微微出汗。同时予静脉补充水和电解质。10时患者遍身微微出汗，未再腹泻，体温正常，解小便1次。第二天复查电解质正常，大便成形，偏软，口不渴，予理中汤调理善后。

按：阳明下利多湿热实，太阴下利多饮寒虚[5]。本例属太阴下利。《伤寒论》第386条曰：“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之。”霍乱指吐泻类疾病。五苓散通阳化气，利小便以实大便。本例患者服药前的汗为邪汗，服五苓散后的周身汗出为正汗，汗出后脉静身凉，邪去正复，阴阳调和。

1.4 高血压急症 齐某，男，45岁。2017年9月2日初诊。患高血压病史10余年，平素口服拜新同，控制良好。近3天劳累熬夜，下午突感天旋地转，走路如踩棉花，头重脚轻，恶心呕吐，由家属送至急诊。刻下症见：形体瘦高，面色苍白，眩晕不止，不敢睁眼，呕吐清水，心悸，口干，尿少，舌淡胖，有齿痕，苔白腻有津，脉弦滑。血压 195/128mmHg，心率 95 次/分。头颅CT平扫、心电图未见异常。血常规、生化正常。中医诊断为眩晕，辨证为水饮上逆，蒙蔽清窍。治宜利饮平冲降逆。予五苓散，中成药，2g，白饮调和，少量频服，以免吐药，多饮暖水至微微出汗。同时予卡托普利片口服降压。当天下午5时感眩晕已去大半，呕吐止，敢睁眼，解小便1次，量多，血压170/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），第二天，眩晕止，稍感头昏沉，血压145/90mmHg，无心悸、口干，予半夏白术天麻汤调理善后。

按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条曰：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”古有“无痰不作眩”之说，可见眩晕一症与痰密不可分，五苓散是治疗饮停上逆的良方。日本学者认为，五苓散证之眩晕、呕吐、口渴等，均因体液偏在局部，五苓散能使体液循流归于正常，症状自然消失[6]。

1.5 急性尿潴留 夏某，女，44岁。2017年10月15日初诊。参加野外活动，因中途没有厕所，一直憋尿，回到家时感小腹胀痛，尿急却解不出小便，十分痛苦，口渴不敢喝水，由家人送至急诊。建议导尿治疗，患者拒绝。中医诊断为太阳蓄水证，辨证为膀胱气化不利，水饮留滞。予五苓散，中成药，2g，白饮调和，少量频服，盖被取暖至微微出汗。同时予艾灸灸神阙、关元、膀胱俞、阴陵泉、三阴交。患者通体出汗，解出大量小便。

按：渴而小便不利为五苓散的主证，方证对应，效如桴鼓。

2 小结

中医认为，与水液代谢密切相关脏腑为肺、脾、肾三脏，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”五苓散作用于水液代谢的各个环节，其中桂枝一能解表开腠理，助肺通调水道，二能温肾助气化，茯苓、白术健脾运化水湿，使津液布散，泽泻、猪苓渗利水湿，使废水从小便而走，共同恢复通阳利水的功能。正如叶香岩所言：通阳不在温，而在利小便。水液代谢失调所致疾病主要有四类，一是全身或局部的水液潴留，表现为尿少、水肿、积液；二是局部的体液分泌排泄增多，表现为泄泻、呕吐、白带、汗出；三是因局部的水肿压迫周围组织引发的眩晕、斑秃、头痛；四是饮入水液不能化生津液、水津布散失常的病证，如消渴、尿崩症等[7]。对于上述病症，五苓散均有效，正是中医“异病同治”的体现，但临证要细辨方证，又是“同病异治”思想的指导，唯有仔细辨别每个方证的细微差别，才能准确选择最有效的方药，切中病变证机。