茹清静分两期四型辨治登革热经验

徐鑫陵茹清静 孙 涛

登革热是由登革热病毒引起的一种急性蚊媒传染性疾病，该病传播速度较快，以突起发热，皮疹，全身关节、肌肉酸痛，白细胞、血小板减少为主要临床和实验室表现[1]。近年来，我国登革热疫情逐渐向内陆地区蔓延，广州、杭州等大城市先后发生过千例以上的局部暴发[2]。现代医学防治登革热疫苗及针对性的药物研究仍在摸索之中[3]，临床上多以对症治疗为主。茹清静教授为浙江中医药大学附属第二医院感染学科带头人及科主任，第三批全国优秀中医临床人才，首批浙江省中青年名中医，从医30余载，临床经验丰富。在2017年8月杭州市登革热流行期间，茹教授参照《登革热诊疗指南》[4]，并借鉴叶天士、吴又可等明清温病医家的诊治经验，结合杭州市的地方性和季节性，采取中医药分两期四型辨证治疗登革热，取得良好疗效，现将其治疗经验介绍如下。

1 病名溯源

登革热是现代医学病名，中医并无“登革热”病名，但从中国古代时期开始己有相关记载，如《素问·刺法论》谓：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。登革热好发于夏秋季节，暑湿之邪盛行，属“湿温”、“暑温”、“伏暑秋发”等范畴；因登革热具有中医古籍中烈性传染病的特点，又可归属“瘟疫”的范畴；且患者四肢胸腹部常多发皮疹，也可归于“疫疹”范畴；有学者认为既然已经明确登革热为登革病毒感染所致，登革病毒感染乃疾病之本，故中医可以直接命名为“登革热”或者“登革热疫”[5]。针对杭州登革热的发病特点来看，茹教授认为该病可归属外感热病中的“温疫”范畴，但并不能对等。究其原因有二：一是致病因素已明确，该病之“戾气”经现代医学病原体检测已明确为登革热病毒，登革热病毒感染为该病之本；二是传播途径不同，该病为由蚊虫叮咬所致，亦有别于由“戾气从口鼻而入”所致的“温疫”。因此，认为直接命名该病为“登革热”或“登革热疫”，以示区分。

2 病因病机

茹教授认为登革热之病因病机，一方面是因湿邪挟热于内，脾胃受损，正气不足，无力祛邪外出；另一方面则是由于蚊虫携带疠气疫毒内侵于肌肤腠理，伏于膜原，正邪相博为患。

2.1 湿邪挟热于内 茹教授认为，登革热发病与湿热内蕴，伤及脾胃密切相关，若脾胃有司，正气内存，则邪不可干。余师愚提出：“以其胃本不虚，偶然疫邪，不能入胃”。可见正气充满则邪不易入。薛生白《湿热病篇》认为，湿温发病“皆先有内伤，再感客邪”。“太阴内伤，湿阴停聚，客邪再来，内外相引，故病湿热”。《难经》有云：“伤寒有五，有热病，有温病……。症多见于七、八、九三月，因夏秋之交，天气炎热，雨水又多，暑温疫毒之邪正盛，若正气不足，素体湿盛，往往易感邪为病。”叶天士在《外感温热篇》指出：“吾吴湿邪害人最广”。可见湿热之邪存于体内是该病的重要因素。茹教授认为杭州市登革热爆发于8月份，主要集中于杭州市，虽为夏末，但杭州仍然高温多雨，更是出现了43℃的近年最高气温，并且地处沿海，雨水较多，蚊虫滋生，气候特点为天暑下通，地湿上蒸。湿热交蒸，人居其中，湿热壅滞体内，伤及脾胃；同时杭州市民嗜食肥甘之物，湿热内生，导致脾胃受损，运化失职，正虚而无力祛邪外出，形成登革热发病的重要条件。

2.2 疫毒侵于肌表 吴又可在《温疫论》自叙：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。这种异气，吴氏将其命名为“戾气”，也称“疠气”，虽在当时的条件下，苦于“此气无象可见，况无声无臭，何能睹能闻？人恶得而知是气？”，但提出了“夫物者气之化也，气者物之变也，气即是物，物即是气”，认“戾气”虽“茫然不可测”，却是一种客观存在的物质。基于吴氏对“戾气”的理解，茹教授认为登革热之为病，亦不在“六淫”之中，乃是一种天地异气，受益于现代医学的检测手段，目前已明确该“戾气”为黄病毒科黄病毒属的登革热病毒。如《素问·五常政大论》所说：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”，该病毒性极剽悍，来势凶猛，传变迅速，具有强烈的传染性。携带病毒的蚊虫叮咬肌肤后，疠气疫毒内侵于肌肤腠理，伏于半表半里之膜原，正气难达，邪气难出，初起格阳于内，不及于表，则表现为凛凛恶寒，甚至四肢厥冷，而后阳气渐积，蓄而欲宣则作热，表现为但热不寒、高热不退；热淫之气浮越于某经，即能显某经之证。因此有可有头疼身痛，区别于伤寒表证之腰背酸痛；因“戾气”为有形之邪，与“六淫”之气可以无形化解不同，邪溃于膜原之后，“戾气”九传，必须要有出路，或汗、或下、或瘀等，必有形可见，故可见登革热患者或汗出淋漓、或腹泻不止、或四肢胸腹皮疹等。

3 两期四型辨证论治

该病起病急骤，传变迅速，其传变仍遵循温病学卫气营血的四个阶段，如刘仁昌教授[6]所说，该病可以顺传，初起多在卫气分，治疗得当或邪轻正旺，则不能内传；若失治误治或毒盛正衰，则可传入营血。也可以则可以越传，如起病径入营、血分，或邪在气分，直入血分。得益于现代医学的及时对症处理，特别是解热镇痛药物及糖皮质激素的应用，而现代医学指南[4]中根据该病临床表现及病程，将其分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。得益于现代医学的及时对症处理，特别是解热镇痛药物及糖皮质激素的应用。茹教授认为，临床上的登革热患者出现极期者不多见或持续时间较短，而多见急性发热期与恢复期患者，结合杭州地域湿热交蒸的气候特点，临床多见患者表现为湿热夹邪，故将此次登革热患者分为两期四型辨证论治：急性发热期：湿热并重证及热重于湿证；恢复期：余邪未尽，气阴两伤证及湿热稽留，脾虚不运证。

3.1 急性发热期 湿热之邪与疫毒邪气交而为患，湿属阴，热属阳，阳盛则多热多燥，阴盛则多湿多寒。因此，茹教授据湿热盛衰将该期分为湿热并重证和热重于湿证。

3.1.1 湿热并重证 湿热之邪滞留三焦，疫毒邪气内伏于膜原，外出于表，正邪交争，故恶寒之后多有发热；入里化燥，渐成里热之势，加之湿邪停聚，热与湿结，壅滞三焦，内熏肝胆，外渍肌肤，表现为湿热并重证，多见发热倦怠，身热不扬；湿邪弥漫中焦，脾胃运化失职，升降失常，则胸闷腹胀，恶心纳差；热伤于阴，湿阻三焦，津液不能上承，则咽痛，口渴而不欲饮；小便短赤，泄泻，舌苔白厚腻或干黄，脉濡数或滑数，皆为湿热内蕴之象。治疗当以甘露消毒丹加减，清热解毒、芳香化浊。甘露消毒丹为清代医家叶天士所创之方，主治湿温时疫，邪在气分，湿热并重之证，病变涉及上、中、下三焦者，有开上、畅中、利下之效，尤擅清利暑湿之邪。有学者整理现阶段实验研究后认为甘露消毒丹具有杀灭病毒，抑制病毒复制，延缓病毒所引起的细胞病变，调节免疫功能，减轻炎症，抗细胞氧化等综合疗效，总结大量临床研究后发现该方对于各科多种湿热类疾病的治疗均能取得显著的疗效[7-8]。

3.1.2 热重于湿证 暑燥之邪经皮毛而入，夹杂湿邪，内侵脏腑，外窜经络，充斥周身表里之侯，表现为热重于湿证。热毒充斥，郁而不出，则高热；热毒上攻清窍，故头痛如劈；热入营分，伤津伤阴，则口干咽痛；热毒动血，灼伤血络，迫血外出，可致皮下斑疹，吐血，便血，尿血等；舌红绛、唇焦、脉沉数或浮大数，为热毒炽盛之象。因登革热病毒为温热疫毒之邪，及时使用清热解毒药物有助于热毒疫邪的解除[9]。治疗当以清瘟败毒饮加减，清热化浊，凉血解毒。清瘟败毒饮出自《疫疹一得》，为清朝医家余师愚治疗疫疹的主要代表方剂，集白虎汤、凉隔散、黄连解毒汤、犀角地黄汤于一体，为泄火解毒之峻剂，凡属热毒炽盛、气营两燔诸症皆可用之。实验研究表明，清瘟败毒饮能通过调控TLR4介导的炎症信号通路，减轻脓毒症相关性脑病大鼠的过度炎症反应、调节免疫应答[10]，能显著抑制人体过度炎症反应、减轻患者的临床症状、改善患者预后[11]。

3.2 恢复期 茹教授认为，登革热后期仍当遵从《登革热诊疗指南》[4]所述恢复期进行辨证论治：该病日久，病邪入营入血，灼伤经络，若客邪未尽，久病则伤其阴津，即为余邪未尽，气阴两伤证；若素体脾虚较甚，运化失常，则可见湿热稽留，脾虚不运证。

3.2.1 余邪未尽，气阴两伤证 病邪日久，耗气伤津，则乏力倦怠，口渴欲饮；脾胃受邪，运化失司，则恶心纳差，大便不调；客邪未尽，入营入血，灼伤经络，瘀血现表，则见皮疹瘙痒；舌淡红，苔白腻，脉虚数为余邪未尽，气阴两伤证之象。治当以白虎汤衍化而来的竹叶石膏汤合生脉饮加减，清热化湿，益气生津，且多以太子参代替原方中的人参，加强益气养阴之力，达到祛邪而不伤正，补虚而无留寇之嫌。有学者发现目前临床应用竹叶石膏汤时，虽病位各有不同，但都与气津两伤有关[12]。药理表明，太子参有抗疲劳和增强免疫作用，生石膏组有抗炎、解热作用，其机制可能与降低下丘脑前列腺素E2（PGE2）PGE2含量有关[13]。生脉饮能提高患者CD4+表达水平、CD4+/CD8+比值，增强机体T淋巴细胞的免疫功能[14]，从而促进患者恢复。

3.2.2 湿热稽留，脾虚不运证 若素体脾虚为甚，加之湿热为病，正虚邪实，虚者愈虚，疾病后期可见湿热稽留，脾虚不运证，临床表现多为脘腹胀闷，不思饮食，大便溏薄，舌苔白，质淡红，脉虚缓等湿热稽留，脾虚不运证，拟用《太平惠民和剂局方》参苓白术散加减，益气健脾，渗湿止泻。《医方考》说：“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。脾胃者土也。”参苓白术散通过健脾强胃，止泻同时亦能增进胃纳。实验研究表明，参苓白术散能明显增加小鼠摄食量，显著抑制脾虚证小鼠肠管平滑肌的亢进运动，改善脾虚证模型小鼠腹泻，从而发挥对肠功能紊乱的调节作用，进而改善大黄所致小鼠脾虚泄泻症状，达到扶正祛邪的功效[15]。

4 验案举例

吴某，男，53岁，长期居住于杭州，2017年9月14日初诊。主诉：发热伴头痛4天。因送检登革热病毒IgM抗体阳性收住入院治疗。入院症见：发热39.1℃，头痛如劈，精神疲倦，乏力纳差明显，四肢胸腹可见散在红色皮疹，伴瘙痒，每日腹泻3~4次，舌绛苔黄腻，脉弦数。辅助检查：WBC 1.3×109/L，PLT 42×109/L，ALT 48U/L，AST 90U/L。大便常规+隐血试验：弱阳性。尿常规无殊。流行病学显示患者小区近期发生多例登革热确诊病例。中医诊断：登革热，急性期，热重于湿证。治宜清热利湿，凉血解毒，拟清瘟败毒饮加减：水牛角、生石膏各30g（先煎），生地黄20g，炒知母 10g，牡丹皮 12g，黄芩 8g，黄连 6g，焦山栀 9g，薏苡仁 30g，芦根 30g，滑石 24g（包煎），生甘草6g。共4剂。每天1剂，分早晚2次温服。同时给予升白细胞针对症治疗以免白细胞过低并发感染，住院期间，床边蚊帐隔离，谨防登革热病毒二次感染。二诊（2017年9月19日）：患者体温已正常，头痛较前明显减轻，感乏力，纳差，口干欲饮，四肢胸腹仍可见红色皮疹，颜色较前变淡，伴轻微瘙痒，大便1~2次每日，但尚成形。夜寐易醒。舌质较淡，色淡红，苔白腻，脉虚数。辅助检查：WBC 4.0×109/L，PLT 73×109/L，ALT 54U/L，AST 71U/L。大便常规+隐血试验：阴性。茹教授认为患者目前已处于恢复期，辨证属于余邪未尽，气阴两伤证。治宜清利余邪，养阴生津，拟竹叶石膏汤合生脉饮加减：淡竹叶9g，生石膏15g（先煎），生地黄 15g，牡丹皮 9g，芦根 12g，半夏、五味子各 9g，太子参 15g，麦冬 12g，首乌藤 15g，生甘草 6g。共5剂。每天1剂，分早晚2次温服。同时患者隔离期解除，出院门诊随诊。三诊（2017年9月27日）：患者门诊复诊，自诉稍感全身乏力，夜寐欠安，纳尚可，无腹泻，肢体散在极少量红色皮疹，舌淡红，苔根部稍腻，脉偏细。辅助检查：WBC 3.5×109/L，PLT 112×109/L，ALT 46U/L，AST 55U/L。继续予清热化湿，益气生津，原方去牡丹皮、知母，加薏苡仁30g，太子参、首乌藤各加量至30g，继服7剂。嘱患者清淡饮食，并适量运动，注意防蚊，避免二次感染。

按：该患者中年男性，发病特点为突起高热，伴头痛剧烈，皮疹，腹泻，实验室表现以白细胞、血小板减少，肝功能损害为主，登革热抗体IgM阳性，西医诊断登革热明确，中医初诊辨证属热重于湿证。患者久居杭州，气候湿热交蒸，平素嗜酒，易损脾胃，湿热内蕴，详询病史获悉其近期有蚊虫叮咬史，周边小区有确诊登革热病例，故该患者中医病机有二：其一为湿热内蕴机体，脾胃内伤，正气不足，无力祛邪外出；其二为蚊虫携带疫毒内侵于皮肤腠理，入里与湿热相合，并与正气相争。茹教授遵从“客邪贵乎早逐”，认为该患者早期治疗当以早逐客邪，截断病因为主，拟清瘟败毒饮加减。方中以水牛角、生地、牡丹皮、知母凉血解毒，黄芩、黄连、焦山栀清热利窍，滑石、薏苡仁利湿化浊，共奏清热解毒利湿之功。二诊时患者客邪大减，表现为体温正常，头痛好转明显，舌色由绛转淡红，苔色由黄变白，实验室检查提示WBC已恢复正常，PLT较前上升明显，肝功能较前恢复；但因余邪尚未尽去，仍可见四肢皮疹；湿热蕴脾，又受客邪，运化失司，则恶心纳差，大便不调；其病日久，则耗气伤津，表现为乏力倦怠；热邪浮越，阳不入阴，则夜寐欠安。茹教授认为该患者病初起未及时就诊，耗时日久，现病情好转，但仍处于恢复期，辨证属余邪未尽，气阴两伤证，宜竹叶石膏汤和生脉饮加减。方中淡竹叶、生石膏清透余热，生地、牡丹皮、芦根凉血解毒，半夏降逆止呕，麦冬、太子参、五味子益气生津，首乌藤养血安神。三诊时前症悉减，实验室检查基本正常。自诉稍感乏力，夜寐欠安，去二诊方中牡丹皮、知母，加量太子参、首乌藤，减原方清热之功，加强益气养阴，化湿和胃之力，并嘱其平素清淡饮食，适量运动，顾护脾胃。[本文受浙江中医药大学校基金重点项目资助（No.2018ZZ06）]