朱丹溪治疗妇科病经验钩玄

盛增秀

浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

元代著名医家朱丹溪，不仅中医理论造诣精深，而且临床经验也十分丰富。本文就朱氏在妇科病治疗上的主要学术观点和理法方药运用的经验，探讨如下。

1 运用其学术思想，主导妇科病辨治

众所周知，“阳有余阴不足论”“相火论”“气血痰郁四伤学说”和“湿热观”等是朱氏的主要学术思想和观点，也是他主导临床实践的重要理论依据，这在其治疗妇科病中有着充分体现。《局方发挥》设问答形式，阐述养血护阴是治疗妇科病的要法。然有人却提出质问：“妇人一门，无非经候、胎产、带下，用药温暖，于理颇通，吾子其无忘言乎？”朱氏解释说：“妇人以血为主，血属阴，易于亏欠，非善调摄者，不能保全也。”并以《太平惠民和剂局方》神仙聚宝丹为例，认为是方辛香燥热，宜于“血海虚寒”之证，若欲以一方通治胎前产后和积块坚癥、赤白崩漏诸疾，“服者无不被祸”，“及至变生他病”。且举病案以为佐证：“余侄女形色俱实，以得子之迟服此药，背上发痈，证候甚危。余诊其脉，散大而涩，急以加减四物汤百余帖，补其阴血，幸其质厚，易于收救，质之薄者，悔将何及！”还对时医产后妄施《局方》黑神散、当归建中汤、四顺理中汤等温热方药，予以严厉批驳，强调了养血护阴的重要性。这无疑是朱氏以“阳有余阴不足论”主导其妇科临床的具体体现。

朱氏在《丹溪心法》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”在“怫郁致病论”的主导下，他对妇科病十分重视气血痰郁的辨治，特别是对其病因，常责之于气血郁结，痰湿阻滞，治法重视调理气血，导痰祛湿，并创制六郁汤、越鞠丸名方，在妇科广为应用。受其影响，清代医家张路玉在《张氏医通》中说：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。然郁证多患于妇人，《黄帝内经》所谓二阳之病发心脾，及思想无穷，所愿不得，皆能致病，为证不一，或发热头痛者有之，喘嗽气乏者有之，经闭不调者有之，狂颠失志者有之，火炎失血者有之，骨蒸劳瘵者有之，疽生虫者有之。治法总不离手逍遥、归脾、左金、降气、乌沉、七气等方，但当参究新久虚实选用，加减出入可也。”张氏这段论述，显然是对朱氏“怫郁致病论”的重要发挥，其在妇科临床上很有实用价值。

再者，朱氏以“相火论”主导妇科临床，更是显而见。如《格致余论》尝谓：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣，火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。”又说：“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也，二脏皆有相火。”而妇女以“肝为先天”，冲任两脉皆隶属肝肾，是以肝肾相火妄动，经、带、胎、产诸疾，由是作矣。如《丹溪手镜》论述崩漏病因时说：“由脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合。”“由肾水真阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩。”故丹溪治疗妇科疾患，注重滋阴养血，清热制火，四物汤加龟版、黄柏之类方药，屡用不鲜，历验不爽。

2 月经病证重调气，血有所统厥疾瘳

丹溪认为，大凡月经病证，多由气血失调所致，而气为血之帅，血为气之配，故气机紊乱更是致病的关键，《丹溪治法心要》论治月经病时说：“经水，阴血也。阴必从阳，故其色红，禀火色也。上应于月，其行有常，名之曰经。为气之配，因气而行。成块者，气之凝；将行而痛者，气之滞；错经妄行者，气之乱；紫者，气之热；未及期而作痛者，亦气滞也。”由是观之，朱氏是将气机失调置于月经病病因的首位。基于此，他在调理气血时，常调气重于调血，诚如其传人戴元礼所说：“调经养血，莫先调气。”试观所用方药，行气常用制香附、延胡索、枳壳、木香之属，如治经事过期不行，方由延胡索、香附、枳壳三味组成；月水不通，药取厚朴三两，水三升，煎一升，分三服；经候行先腹痛，《局方》七气汤送来复丹半帖。至于补气之药，人参、黄芪恒多取用，如治崩漏“因劳者，用参芪升补药”。

3 产前宜凉重清热，黄芩白术效堪夸

“产前当清热养血”，这是丹溪治疗妊娠病的基本法则。其用药推崇黄芩、白术。《丹溪心法》尝谓：“产前安胎，白术、黄芩为妙药也。条芩，安胎圣药也。俗人不知，以为害而不敢用，反谓温热之药可养胎，殊不知产前宜清热，令血循经而不妄行，故能养胎。”其所载方剂，按逐月养胎之法，孕后八月用束胎丸（黄芩、白术、茯苓、陈皮）；第九个月，药用黄芩、白术、枳壳、滑石。又载安胎方：白术、黄芩、炒面（一作“曲”）。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》载当归散，谓“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”方由白术、芍药、川芎、当归、黄芩组成，功擅清热养血安胎。丹溪治疗产前病证习用黄芩、白术，无疑效法此方，确有渊源也。后世“胎前宜凉”之说，与此亦不无关系。

朱氏在《格致余论》中记述其验案：贾氏妇，但有孕至三个月左右必堕，诊其脉，左手大而无力，重取则涩，知其少血也。以其妙年，只补中气，使血自荣。时正初夏，教以浓煎白术汤下黄芩末一钱，服三四十帖，遂得保全而生。因而思之，堕于内热而虚者，于理为多，曰热曰虚，当分轻重，好生之工，幸毋轻视。此例颇似现代医学所称的“习惯性流产”，丹溪诊断其“堕于内热而虚”，投以白术、黄芩而获卓效，值得玩味，可师可法。

4 产后贵在补气血，虽有杂证以末治

孕妇分娩时，耗气损血比较突出，故初产后体质往往处于虚弱状态，这是产后病的基本病因，也是矛盾的主要方面。有鉴于此，朱氏在《丹溪心法》中明确指出：“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治之。”此乃丹溪治疗产后病的大法。他还列举产后诸多病症的治疗：产后血晕，因虚火载血上行，渐渐晕来，方用鹿角烧灰，出火毒，研极细末，好酒同童便灌下，一呷即醒；产后中风，切不可作风治，必大补气血为主，然后治痰，当以左右手之脉，分其气血多少而治；产后水肿，必用大补气血为主，少佐苍术、茯苓，使水自利；产后大发热，必用干姜，轻者用茯苓淡渗其热，一应寒苦并发表之药，皆不可用；产后发热恶寒，皆属血虚，左手脉不足，补血药多于补气药，等等。他还强调指出：“产后有病，先固正气。”如治一例难产胞损淋沥患者，载曰：“有徐姓妇，壮年得此，因思肌肉破伤，在外者且可补完，胞虽在腹，恐亦可治。遂诊其脉，虚甚。曰：难产之由，多是气虚；难产之后，血气尤虚。试与峻补，因以参、术为君，芎、归为臣，桃仁、陈皮、黄芪、茯苓为佐，而煎以猪羊胞中汤，极饥时饮之，但剂率用一两，至月而安。盖是气血骤长，其胞自完，恐稍迟缓，亦难成功。”如此重症，若非卓然有识，熟谙临床之老手，断难有此杰作。

值得指出的是，产后虽宜大补气血，但临床上未可一味拘泥于补法，这在丹溪治疗产后病方药中有所体现。如治产后血晕，对于瘀血引起者，他采用“消血块”方，药用滑石、没药、血竭。产后败血所去不尽，小腹作痛，药取五灵脂、香附末、蛤粉，醋丸，甚者入桃仁；如恶血不下，以五灵脂为末，神曲糊丸，白术陈皮汤下。举凡这些，足见丹溪治疗产后病，既有大补气血的常法，又有活血祛瘀等变法，用补用泻，存乎人也。

5 因痰致病广而多，二陈导痰巧施治

如前所述，丹溪对妇科病十分重视气血痰郁的辨治，其中对痰在妇科发病学上的意义和从痰论治在妇科病上的作用，他有足够的认识和实践体会。《丹溪心法》尝谓：“痰之为物，随气升降，无处不到”；“百病中多有兼痰者。”对其治疗，他提出“治痰法：实脾土，燥脾湿，是治其本也”。治痰方药，推崇二陈、导痰诸方，药如陈皮、半夏、茯苓、南星、姜汁、竹沥之属。如治疗月经病证，认为色淡过期者，乃痰多也，二陈汤加川芎、当归；痰多占住血海地位，因而下多者，目必渐昏，肥人如此。南星、苍术、香附、川芎，作丸服；躯肥脂满经闭者，导痰汤加芎、连，不可服地黄，泥膈故也；对带下的治疗，提出痰气带下者，苍术、香附、滑石、蛤粉、半夏、茯苓；对不孕症的治疗，认为肥盛妇人不能孕育者，以其身中脂膜闭塞子宫，而致经事不能行，可用导痰汤之类；对恶阻的治疗，认为肥者有痰，多用二陈汤。或白术为末，水丸，随所好，或汤或水下。程充说：“丹溪治病，以痰为重。”洵为至当之评。兹摘录其案例一则以资佐证：“一妇人，白带兼痛风，半夏、茯苓、川芎、陈皮、甘草、苍术米泔浸、南星、黄柏酒洗晒干、牛膝酒洗。”按此例虽未指出其病因，但从处方用药来看，系二陈汤合二妙丸加味。于此可见朱氏重视从痰论治的一斑。

6 善用民间单验方，简便廉验勿轻视

善于吸取民间单验方，广泛应用于临床，这也是丹溪学术特色之一。翻开《丹溪心法》《金匮钩玄》《脉因证治》《丹溪治法心要》《丹溪手镜》诸书，其广征博采民间单验方，可谓目不暇接，比比皆是。如治血崩，急则治其标，白芷汤调百草霜。甚者，棕榈皮灰。或用荆芥散，取荆芥穗，于灯盏多著灯心，好麻油点灯，就上烧荆芥焦色，为末，每服三钱，童便调下；治白带，用椒目末，又用白芷。一方用狗头骨，烧灰存性，或酒调服，或入药服之。又方用五灵脂半生半熟为末，以酒调服；益母草，即茺蔚子，治产前产后诸病，能行血养血；治产后血晕，用韭叶细切，盛于有嘴瓶中，以热醋沃之，急封其口，以嘴塞产妇鼻中，可愈眩晕；催生如圣散，用黄葵花不以多少，焙干，为末，热汤调下二钱，神妙又方蛇蜕一条，蚕脱纸一张，入新瓮中，盐泥固脐，烧存性为末，煎榆白皮调下一钱，三服觉痛便产。其他如治产后乳汁不通，用通草、猪蹄，煎服；断乳用麦蘖（麦芽）二两，炒研细末，清汤调下，作四服。举凡这些，大多是来自民间的单验方，符合简便廉验的原则，临床可择善而用，未可小视。