溺毒辨治十法

周富明

浙江省平湖市中医院 浙江 平湖 314200

“溺毒”作为一个病证名的概念，首见于清·何廉臣《重订广温热论》，其谓：“溺毒……头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，舌苔起腐，间有黑点。”何氏此“溺毒”证之描述，与现代医学的慢性肾功能不全、尿毒症所表现的症状极为相似，其中“溺臭”尤类慢性肾衰竭、尿毒症时出现的呼吸带有氨味的描述[1]。其基本病机为脾肾衰败，二便失司，湿浊毒邪不得由尿液排出，滞留于体内而产生的一种病症[2]。笔者以为，溺毒之辨治，虽为同一病证，但在不同阶段，有其不同症状的出现。因此，其治疗法则亦不尽相同，兹根据文献理论，结合临床实践，归纳为十法，浅析于此，以供参考。

1 补脾益肾法

适用于溺毒因脾气虚弱，肾气不足所致者。诊见倦怠乏力，气短懒言，纳呆脘胀，腰酸膝软，或大便溏薄、或夜尿清长，舌质淡、苔薄，脉细或沉等。方取参苓白术散合金匮肾气丸意（党参、白术、茯苓、山药、山萸肉、熟地黄、熟附子、仙灵脾、丹参），前者补气健脾，后者温补肾阳；加活血祛瘀药，是因“久病无不入络成瘀”，以符合病机。如脾虚甚而下陷者，可加黄芪、升麻以升提之；阳虚偏甚而水肿者，加肉桂、车前子等以温阳利水。曾治潘男，37岁。1997年7月初诊。慢性肾炎史多年，发现肾功能指标异常1年半，本次查血清肌酐（SCr）235μmol/L，血清尿素氮（BUN）8.9mmol/L。自觉疲倦乏力，不时便溏，形寒怯冷，腰膝酸软。平时易感冒。舌淡、苔薄，脉沉细。中医诊断：溺毒，属脾肾气虚；西医诊断：慢性肾功能不全。以补脾益肾法治之：生黄芪、炒党参、丹参、虎杖根各20g，炒白术、茯苓、怀山药、仙灵脾、菟丝子、薏苡仁各12g，山萸肉10g。上方加减，服药3个月，精神逐渐好转，肾功能指标接近正常。恒守法，前后服药1年3个月，诸恙若失。随访3年，复查肾功能正常，并已参加各种农活。

2 滋养气阴法

适用于溺毒属脾肾气阴不足者。诊见面色少华，神疲短气，手足心热，口干唇燥，大便干结，小便色黄或夜尿清长，舌淡或尖红、边有齿痕，脉沉或弦细等。方取参芪地黄汤（人参、黄芪、熟地、山茱萸、丹皮、茯苓、山药）加当归、枸杞、虎杖、石斛、甘草等。参芪地黄汤为《杂病源流犀烛》方，具有益气滋阴、鼓舞正气作用；另加当归、枸杞滋阴养血；虎杖活血解毒；石斛甘寒入肾，滋阴生津，具有“补五脏虚劳羸瘦”之功。若大便干结坚硬者，加苁蓉、瓜蒌仁等以润燥通便泄浊。曾治周男，72岁。2000年4月初诊。糖尿病性肾病、肾功能不全多年。诊见口渴，神倦，腰膝酸软，手足心热，大便干燥，夜尿多，舌淡，脉细略数。SCr210μmol/L，BUN8.3mmol/L。中医诊断：溺毒，属脾肾气阴两虚。治以滋养气阴：太子参、生黄芪、虎杖根、川石斛各20g，熟地黄、怀山药、当归、枸杞子、制大黄各10g，山萸肉、牡丹皮各6g。上方服28剂后，精神好转，手足心热、大便干燥等症消失，复查肾功能示：SCr160μmol/L，BUN7.5mmol/L。继以上法处方出入，服药半年，病情稳定，复查肾功能示SCr120μmol/L，BUN7.0mmol/L。嘱上方间日1剂，又服半年。肾功能提示SCr90～110μmol/L、BUN7.0～7.5mmol/L之间。随访2年，病情稳定。

3 化浊安中法

适用于溺毒因脾阳不振而致湿浊内阻、中焦升降失司者。诊见恶心呕吐，纳呆乏味，脘胁胀满，倦怠，或目眩，大便欠畅，苔厚腻、舌边齿痕明显，脉沉细或滑等。方取小半夏汤合苓桂术甘汤出入为方（姜半夏、淡干姜、茯苓、白术、桂枝、炙甘草、春砂仁、新会皮、西党参、制大黄）。小半夏汤温中降逆，《金匮要略讲义》谓：“小半夏汤为止呕方之祖，其主症为呕而不渴，说明胃有停饮，上逆作呕。”[3]“停饮”乃溺毒之邪浊停于胃中也，上逆则作呕，故以“半夏、姜，止呕去逆”（《金匮要略心典》语）。苓桂术甘汤温阳蠲饮，健脾利水，所谓“胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤”（《金匮要略》语）是也。加砂仁、陈皮健脾苏中；制大黄荡涤内蕴之浊邪。若伴面色萎黄无华者，加当归、川芎以养血；伴有小便清长、腰膝怯冷者，加附子、菟丝子以温肾培本。如治金女，42岁。因慢性肾炎多年，肾功能异常半年。肾功能提示：SCr350μmol/L，BUN9.2mmol/L；B超提示双肾偏小。2002年9月初诊。纳谷不振，时时欲泛，呕吐清水，面色萎黄，怯冷，苔白腻、边有齿痕，脉细。中医诊断：溺毒，属湿浊内阻，良由脾阳不振，肾阳亦亏故也。治宜化浊安中，兼温脾肾：西党参、煅牡蛎各20g，姜半夏、炒白术、制大黄、炒当归各10g，云茯苓12克，川桂枝、炙甘草、春砂仁（后下）、熟附子各5g，淡干姜3g，生米仁30g。服药半月，纳增，呕止。证有转机，宗法续进。上方再服半月，诸恙皆减，精神亦爽。乃于上方去附子、干姜、姜半夏，加炒六曲15g，仙灵脾、枸杞子各12g。守方前后服药近1年，随访2年，病情稳定，肾功能指标归于正常范围。

4 温补脾肾法

适用于溺毒属脾肾阳衰，浊毒壅滞者。诊见面色萎顿，神疲肢倦，腹胀纳呆，大便秘结，口中粘腻无味，呼吸带有溺臭，舌胖、苔厚腻，脉细无力等。方取温脾汤（大黄、人参、甘草、干姜、附子）合黄连温胆汤（黄连、竹茹、枳实、半夏、橘红等）为之。温脾汤为孙思邈《备急千金要方》方，具有温补脾阳、攻下冷积之功，寓攻下湿浊瘀邪之中，其大黄与附子同用，是宗《金匮要略》大黄附子汤方意，大黄荡涤浊邪，与姜、附同用“去性取用”，即去其苦寒，存其泻下，促进体内瘀浊之邪——尿素氮、肌酐随粪便排出体外。黄连温胆汤为《六因条辨》方，有清热燥湿、理气和胃、化浊解毒的作用。其中枳实通腑降逆，有助大黄泄降浊邪之功，可酌加砂仁顺气安中化浊；更以黄芪与人参相伍扶助正气，以免邪去而正伤之弊；加仙灵脾温补肾阳。诸药合用，共奏温肾补脾、降浊泄毒之功。如溲闭肿甚者去甘草，合疏凿饮子以破气通滞，攻下逐水；如大便溏薄者，易生大黄为制大黄，并加肉桂、仙茅以温化降浊；气滞血瘀证明显者，加生水蛭、川芎以化瘀通络。如治缪男，35岁。因疲倦乏力伴腰酸3月加重半月于2000年3月初诊。诊见颜面萎黄，腰酸跗肿，泛恶纳呆，肢软怯寒，溲清长，苔白腻、舌布瘀点，脉沉细。肾功能提示：SCr840μmol/L、BUN1706mmol/L。中医诊断：溺毒，属脾肾虚衰、浊邪内阻。治以温补脾肾，化瘀泄毒：生黄芪、西党参各20g，制附子、生大黄（先浸后下）各6g，春砂仁（后下）5g，淡干姜3g，仙灵脾18g，生米仁30g，炒当归12g，炒谷芽15g，炒白术、芡实米各10g。经上方治疗1个月后，症状明显改善，嘱继服药2个月，症状基本消失，复查肾功能示：SCr420μmol/L，BUN10mmol/L。仍嘱继续治疗，至2004年2月复查肾功能：SCr270μmol/L，BUN8.5mmol/L，病情稳定。

5 温阳逐瘀法

适用于溺毒属肾阳衰败，瘀浊交阻者。盖肾阳不足，下元虚衰，阴寒凝滞，气化失利，瘀浊内阻也。诊见面色晦暗或黧黑，神情萎顿，胸腹胀满，甚或气急，肢肿尿少，口唇发紫，苔腻、舌淡胖边有齿痕而有瘀斑，脉沉细或细涩等。方选地黄饮子加减（熟地黄、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、附子、肉桂、茯苓皮、麦门冬、菖蒲、远志、五味子）合血府逐瘀汤出入（当归、川芎、桃仁、赤芍、牛膝）。地黄饮子为《圣济总录》方，寓滋肾阴于补肾阳之中，熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天滋补肾阴而温肾壮阳；肉桂、附子以助温养下焦；茯苓皮健脾化水；麦冬、五味子滋养肺肾，并有监制桂附温阳太过之嫌；菖蒲、远志、归、芎、桃、芍、膝化痰通络，活血祛瘀；酌加水蛭以加强活血化瘀；加白术、地蒲壳以健脾行水。曾治赵女，62岁。全身乏力半年余加重1个月于2014年3月7日诊。既往有肾病史15年。诊见面色晦暗，腰酸膝软，神情萎顿，纳呆乏味，口中异味，夜尿频多，口唇发紫，苔腻、舌淡边有瘀斑、舌下脉络增粗，脉沉细涩。血常规：血红 蛋 白（HGB）105g/L；肾 功 能 ：BUN12.4mmol/L，SCr178.2μmol/L，尿酸（UA）436μmol/L，B超：双肾弥漫性病变。中医诊断：溺毒，证属肾阳式微，下元虚衰，瘀浊内阻。治以温肾扶元，活血化瘀：生黄芪30g，藿香、炒当归、炒川芎、桃仁泥、怀牛膝、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉各10g，附子、石菖蒲、生水蛭各6g，肉桂（后下）3g。上方服药30天后，自觉精神好转，胃纳亦增，夜尿显减，药既获效，守法续进，前后服药半年，诸症若失，复查血常规：HGB110g/L；肾功能：BUN9.0mmol/L，SCr140.2μmol/L，UA420μmol/L。

6 温肾填精法

适用于溺毒属命门火衰，肾精不足者。诊见头晕耳鸣，怯冷肢厥，腰酸腿软，心悸气短，口干尿少，舌质淡、苔光而干，脉沉细无力或虚大等。方选右归饮（熟地、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子）加减。右归饮为《景岳全书》方，清人王旭高认为，右归饮为“益火之剂，即桂附八味之变方也，意甚平平，然平稳而不杂”（《王旭高医书六种》）。方中熟地甘温滋肾以填精；附、桂温补肾阳而祛阴寒；山茱萸、枸杞子滋肾养血；山药、甘草补中健脾；杜仲补肝肾，强筋骨。临证常加鹿角片、紫河车等血肉有情之品以增强温补肾阳，填补肾精；加菟丝子、五味子以涩精固元。综合诸药，有温补肾阳、填充肾精之功。如病久“入络成瘀”明显者，加三棱、莪术以活血化瘀；伴有血虚挟瘀者，加当归、川芎以养血祛瘀；瘀浊明显而大便艰下、脘腹作胀者，酌加枳壳、制大黄以行滞通腑。如治吴女，80岁。因纳差乏力伴慢性肾功能不全1月于2013年6月20日初诊：有冠心病、高血压病史多年。诊见：眩晕耳鸣，心悸，胸闷，腰膝酸软，精神萎靡，神疲乏力，面色黯黑，下肢浮肿，舌淡胖有瘀斑，脉沉细无力。尿常规：蛋白++；肾功能提示SCr254μmol／L,BUN16.7mmol／L，UA347μmol／L。血常规：HGB91g/L，红细胞3.25×1012/L,白细胞5.1×109/L。心电图：房颤律，S-T段压低。中医诊断：溺毒，眩晕，心悸，属肾精亏虚，瘀血内阻；西医诊断：慢性肾衰，高血压，冠心病。治以补肾填精，活血化瘀，右归饮合桃仁红花煎出入：枸杞15g，熟地、山萸肉、怀山药、杜仲、川断、桃仁、红花、当归、川芎、川牛膝各10g，肉桂（后下）3g，制附子6g。14剂。6月27日复诊：药后患者腰膝酸软、眩晕耳鸣明显减轻，但仍有神疲乏力，夜尿2～3次，有泡沫。舌胖、质淡红、苔薄白，脉沉弱。再进7剂。8月15日三诊：上方连续服药14剂，神疲乏力、心悸胸闷、下肢浮肿均好转，复查肾功能：SCr189μmol／L，BUN9.3mmol／L，UA 352μmol／L。上方出入服药2个月，诸症若失，复查肾功能：SCr136μmol／L，BUN5.8mmol／L，UA 323μmol／L。

7 益气行水法

适用于溺毒属脾肾气虚，气化不利者。诊见肢体浮肿，颜面少华，形寒畏冷，神疲乏力，时或便溏，苔薄舌胖，脉细沉等。常由脾阳不足，水湿内停，病久肾气虚弱，气化失利而诸恙叠现，故以温阳实脾为治，方选实脾饮（白术、厚朴、木瓜、木香、草果、大腹子、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生姜、大枣）加减。本方为《济生方》实脾饮，善治脾肾虚寒，阳不化水，水湿为患。方中干姜健运中焦，振奋脾阳，温化水湿，附子辛热，温肾助阳，化气行水，附、姜同用，温养脾肾，扶阳抑阴；白术、茯苓健脾利水；木瓜祛湿，厚朴宽中，木香、大腹子行滞化水，草果辛热，善治湿郁伏邪，木瓜、厚朴、木香、大腹子、草果同用醒脾化湿，行气导滞；生姜、大枣健脾和中，甘草调和诸药。若气虚甚而疲倦乏力明显者加党参、黄芪以补气；胸满尿少而大便干结者，加枳壳、大黄以行滞通便；伴有肌肤甲错、手足麻木者加桃仁、红花、川芎以化瘀通络。如治王女，67岁。因反复浮肿半年再发伴气急1月，于2003年5月扶入诊室。诊见颜面晦暗，面浮肢肿，畏寒怯冷，腰膝酸软，胸腹满闷，动辄气急，大便艰下，时有泛恶，舌瘀、边有齿痕、苔白腻，脉细涩。X胸片提示：胸腔积液；B超提示：双肾缩小，中等量腹水；肾功能提示：SCr657μmol/L、BUN25mmol/L。中医诊断：溺毒，属脾肾气虚，气化失利，瘀浊内阻。治以温阳逐瘀兼以化饮：生黄芪、茯苓皮各20g，炒川芎12g，川桂枝、淡干姜各3g，葶苈子15g，炙甘草6g，炒白术、熟附子、炒当归、桃仁泥、制大黄、姜半夏各10g。服药30剂后，胸腹满闷、浮肿、泛恶等明显缓解，仍守前法，原方出入，续进3个月，诸恙若失，并能单独来院门诊。2004年2月复查肾功能示：SCr200μmol/L，BUN10mmol/L。病情趋于稳定。

8 气血双补法

适用于溺毒属脾肾不足，气血两虚者。诊见颜面苍白或萎黄，短气乏力，心悸眩晕，舌质淡，脉细弱等，宜大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草）、十全大补汤等。大补元煎为张景岳方，主治培本固元，大补气血。方中人参大补元气；熟地、当归滋阴补血；枸杞、山茱萸滋补肝肾；杜仲温肾助阳；甘草补益健脾而调和诸药，张景岳称本方“救本培元第一要方”也。若肾阳不足甚而畏寒怯冷者，加菟丝子、补骨脂、肉桂等以温肾扶阳；气虚甚者加黄芪、白术以健脾益气；伴有瘀滞者，加川芎、丹参以养血活血。如为久病虚损，时发潮热，拘急疼痛，腰膝酸软者可选《太平惠民和剂局方》之十全大补汤，善治诸虚不足，而大补气血。曾治刘女，60岁，疲倦乏力伴双下肢浮肿3个月，当地查肾功能异常，于2012年8月来院就诊：查肾功能：SCr282μmol/L，BUN10.48mmol/L；尿常规示：蛋白+～++；血常规示：HGB90g/L；肾脏B超示：左肾84mm×40mm，右肾87mm×43mm。双肾弥漫性病变，高血压病史多年余。诊见颜面乏华，头晕神倦，腰酸肢软，短气心悸，动辄加剧，夜寐梦多，下肢轻度浮肿，舌淡、苔薄，脉细沉。西医诊断：慢性肾衰。中医诊断：溺毒，证属气血两虚，心脾不足。以补气血，调心脾为治，仿大补元煎合归脾汤加减：潞党参20g，炙黄芪15g，怀山药、炒白术、熟地黄、炒杜仲、炒当归、制黄精、枸杞子、茯神、酸枣仁各10g，炙甘草6g，大枣30克。服药3周后，自觉精神转佳，诸症均有减轻，唯大便艰下，苔薄根腻。于原方去熟地、黄精，加鸡血藤15g，制大黄6g，治疗半年，病情稳定，复查HGB110g/L；肾功能SCr156μmol/L，逐改为中成药缓图。

9 温阳化瘀，泄浊软坚法

适用于溺毒属脾肾阳虚，瘀浊内阻者，诊见倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰酸腿软，夜尿清长，恶心呕吐，苔薄根腻、舌淡而布瘀，脉细沉或细涩等，选用溺毒清合剂（大黄、附子、黄芪、丹参、仙灵脾）加味。本证为脾肾阳虚，“浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以……小便闭，生呕吐，阴阳闭绝”，且属“最为危候”(《证治汇补》语)。笔者根据多年临证经验，自拟溺毒清合剂方，方中大黄旨在荡涤浊邪，虽其味苦性寒，但与温阳以助气化之附子同用，则去其苦寒，存其泻下，所谓“去性取用”是也；黄芪扶助正气，对肾衰有抑阻作用，且能扩血管、降血压和利尿；丹参养血活血，以缓解肾衰高凝状态；加入仙灵脾以加强温阳之功；牡蛎有软坚之效，协同丹参化瘀和络。全方组合，具有补阳益气、活血化瘀、导泻湿浊、软坚解毒功效，能提高免疫力，促进肾血流量，改善贫血，降低血清肌酐、尿素氮。曾治穆某，男，50岁。因“头痛头晕4年，腰酸纳呆3月”于1997年7月7日入院。有高血压史4年。3月前出现腰酸腰痛、乏力、纳呆。到某医院住院，查SCr1004.35μmol/L，BUN15.74mmol/L。经治后病情无缓解。入院时见少气懒言、腰酸腿软、乏力纳呆、夜尿清长。查体：T37℃，P100次/分，R20次/分，BP150/100mmHg，右肾区叩击痛+，颜面及四肢无水肿，舌质淡、苔略腻，脉弦。实验室检查：尿常规蛋白质++，HGB9g/L，SCr1004.35μmol/L，BUN16.91mmol/L，B超示双肾萎缩。中医诊断：溺毒，脾肾虚衰、湿浊内蕴。西医诊断：慢性肾炎、肾性高血压、肾功能不全、尿毒症终末期。西药以纠酸、利尿、降压及对症处理；中药溺毒清合剂每日150ml，分3次口服。经2个月治疗后，少气懒言，腰酸腿软，乏力纳呆，夜尿清长等症状消失，血压下降（120/75mmHg），复查血常规 HGB89g/L，SCr573.9μmol/L，BUN12.4mmol／L。出院后继续服药，随访14个月，病情稳定。

10 温阳填精，益气养血法

适用于溺毒属脾肾衰败，气血两虚者，诊见疲倦乏力，气短懒言，腰酸腿软，面色萎黄，肢体浮肿，舌淡、苔薄，脉细等。宜择加味保元煎（党参、黄芪、肉桂、甘草、枸杞子、当归、大黄、米仁等）加减。笔者以为，溺毒致气血两虚，从慢性肾炎到慢性肾衰以至贫血的出现，是肾气由虚而衰的过程，肾气衰惫，脏腑受累，功能失调，气机壅滞，三焦气化失常，浊毒弥漫，伐伤气血所致；再者，肾病日久，肾精亏乏，不能化生气血而致贫血，所谓“精气夺则虚”“精是血之根”是也。为此，笔者自拟加味保元煎治疗本病。加味保元煎系《景岳全书》保元汤加枸杞子、当归、米仁、大黄而成。方中党参、黄芪、肉桂、甘草益气温阳以固元真；枸杞子、当归填精生血；大黄、薏苡仁泄毒利浊以畅三焦之壅滞。现代药理研究认为，党参与脾脏某种成份共同作用能使红细胞及血红蛋白增加[4]。诸药合用，有温阳填精、益气养血、渗利泄浊之功；能刺激造血机能，降低体内毒素，最终达到改善肾性贫血的目的。如治陶女，86岁。因反复乏力短气4年，加重2周于2012年10月11日就诊。有高血压10余年，慢性肾衰竭史4年余。长期在上海某医院门诊随访，血肌酐波动在286～420ummol/L间。诊见倦怠乏力，心悸气短，时有泛恶，胃纳不振，形瘦怯冷，面色少华，精神疲惫，舌淡、苔薄白，脉沉细。辅助检查：HGB7.28g/L，SCr396μmol/L，BUN17.2mmol/L，UA545μmol/L。尿常规检查：红细胞-，蛋白++。尿蛋白定量552mg/d。中医诊断：溺毒，脾肾衰败，气血两虚。处方：党参、丹参、炒麦芽、枸杞子、炒当归各15g，黄芪、薏苡仁各30g，砂仁（后下）、肉桂（后下）各3g，白术10g，炙甘草、制大黄各6g。10月25日复诊：自诉药后胃纳增加，精神好转，无恶心，苔脉如前，续以上方去大黄、砂仁；加菟丝子10g，仙灵脾15g。以此方增删，前后服药4个月，诸症均减，精神亦爽。复查HGB10.91g/L，SCr325μmol/L，BUN11.2mmol/L，UA420μmol/L。病情稳定。后改中成药治疗。