浅谈中西医结合思想指导下的新“双心医学”模式

双心医学(psycho-cardiology)又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。双心医学的目的是将“精神心理卫生”作为“心脏病整体防治体系”的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题进行必要、恰当的识别和干预[1]。

1 双心医学的发展简史

双心医学既是一门新型学科，又有着悠久的历史，其前身是从心身医学发展而来。“心身医学”(psychosomatic medicine)是由Deutsch[2]首先提出。而“心身疾病”提出应归功于Halliday[3]，特别是Alexander[4]的大力提倡。长期以来，心身疾病对人类健康构成严重威胁，是造成死亡率升高的主要原因，日益受到医学界的重视。19世纪中叶，威廉姆斯开创性发表了关于“心脏与神经和交感神经”一文，19世纪后期报道了许多描述以神经系统或神经衰弱相关的心脏疾病。20世纪出现了大量与情绪相关的冠状动脉疾病(CAD)和心脏性猝死(SCD)的研究[5-7]。1980年美国心身医学研究所将心身疾病定义为“由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病”。其中明确原发性高血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、心律失常和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关，即目前所指的双心疾病范畴。1998年，来自世界各地的38位专家召开了心理-心脏病学现状及共识会议，规范了心理-心脏病学的概念、研究手段及干预治疗。此后，欧美对心理-心脏病治疗干预进行评估，促进了双心医学的快速发展。国内双心医学起步较晚，首次提出是1995年国内著名心血管科专家胡大一教授倡导的，并在最近10年逐步开展了双心门诊和双心医学培训班[8]。虽然越来越多的临床医生认识到了双心疾病的存在，但国内双心医学的发展仍任重而道远。

中医学虽然没有明确提出心身疾病一词，但是对于心理因素和躯体疾病之间的认识最早发端于《黄帝内经》。《灵枢·本神》中提及：“故智者之养生也，必和喜怒而安居处……”， 《灵枢·邪客》中指出：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也” 《素问·阴阳应象大论》认为怒伤肝，喜伤心，思伤脾，悲伤心，恐伤肾，提示情志与五脏疾病是密切相关的。

2 传统的双心医学模式

“双心医学”是一门由心血管与心理医学交叉并综合形成的一门学科。传统的“双心”指的是心血管疾病和心理障碍，这二种疾病互为因果，互相影响，导致疾病恶化，二者共病率高。双心医学强调的是重视诊治心血管疾病和同时存在的心理问题，提倡心血管和心理的双心健康，为病人提供必要的人文关爱环境、心理支持和治疗，避免了过度临床检查和治疗，在改善了病人症状的同时降低了病人的再住院率和远期死亡率。

3 中西医结合思想指导下的新“双心医学”模式

3.1 新“双心医学”模式的定义内涵 中医学是一种整体医学模式，认为医者应“上知天文，下知地理，中知人事”，对于疾病的认识也是将“内伤七情”“外感六淫”及“不内外因”综合起来加以考虑，这种整体的思维方式，与现代生物-心理-社会医学模式极为吻合。因此在中医理论指导下的中医心理学结合现代心理学的研究进展，将有新的中西医结合模式，而这种模式的推广必将在当今世界有广阔的发展空间和应用前景。

3.1.1 心源性器质性心脏病引发的心理问题 心源性器质性心脏病指的是可以通过客观检查手段明确的心血管疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等。心血管病病人往往和精神-心理障碍性疾病共存。据流行病学调查，40%～50%的心血管病病人合并焦虑抑郁障碍[9]。就高血压而言，有学者针对北京地区高血压合并焦虑的情况进行了统计分析，结果表明，所纳入调查的449例高血压病人，抑郁的发生率为37.9%，广泛性焦虑的发生率为35.2%，而高血压病人脑卒中后并发抑郁症比例为38.05%[10]。王芳[11]选择了80例高血压住院病人(高血压组)，并与80例自然人进行了对比(对照组)，结果表明高血压组病人焦虑抑郁评分均明显高于对照组。自2008年后，美国及加拿大等国家的心脏病学会，就冠心病合并抑郁问题发布临床处理建议，指出对于心血管病病人尤其冠心病病人应该常规进行抑郁筛查，这是数十年来双心医学通过科学论证逐步发展的结果[12]。

器质性心脏病引发的心理问题是现代“双心医学”内涵的主要组成部分。这部分病人由于牵涉心脏疾病和心理疾病两个学科，加之有时临床表现不典型，容易误诊误治。主要表现在病人存在与疾病不匹配甚至不相关的临床症状，这些症状的存在使病人经常误认为是心血管疾病引发的或者是心血管疾病加重的表现，不仅影响病人的生活质量，而且导致病人频频就医或者住院，当积极的药物治疗仍不能改善症状时，病人更容易倾向于认为疾病加重，形成恶性循环。这实际上是因为先患有心血管疾病，之后继发了精神-心理障碍。这种继发的原因常有以下几种：①自我忧思型，大家都知道心脏是人体的“发动机”，很重要，一旦患过或被诊断为心血管疾病后，有的病人由于性格特点容易自己猜疑、担心，进而导致焦虑，加重病情；②信息误导型，病人对疾病的预后不了解、不知情，但在“信息爆炸”的今天，病人又容易从“谷歌医生”“百度医生”等搜索一些或是模棱两可的、或不对称的错误信息，导致病人对疾病的预后严重程度夸大；③医源型，有的医生为了规避风险，将病人所有可能的预后都交代的比较清楚，或者有的医生为了帮助病人改善生活方式，故意夸大预后的严重性，这些均可能会徒增病人烦恼。

3.1.2 非心源性器质性疾病引发的心理问题 非心源性器质性疾病是指病人本无心血管疾病的客观证据，但存在躯体其他部位或大或小的问题，在长期就诊过程中由于内心深处潜意识中的冲突，症状可转移到某个或者某几个器官、系统。一旦转移到心血管系统，就会出现相应的“心血管病症状”，比如胸闷、心慌、气短等。而在我国，其他疾病的专科医生一方面缺乏心血管专科知识，另一方面普遍缺乏精神心理方面的常识性教育和培训，容易把这些躯体症状误判为心绞痛、急性冠状动脉综合征或心力衰竭，进而使病人更加深信不疑地以为患上了心血管疾病，以致到了心血管专科门诊就诊时，即使心血管专科的医生予以纠正或者排除病人所患“心血管疾病”，病人也不容易相信。有文献报道，在就诊心内科的胸痛中，非心源性胸痛占50%左右，其中焦虑抑郁障碍占40%以上的原因[13]。慢性病病人因为病程长，病情迁延不愈，更容易合并焦虑抑郁障碍。蔡闯等[14]研究发现慢阻肺病人合并焦虑抑郁的比例高达10%～50%，与原发病病情轻重密切相关。李别非等[15]对60岁以上的老年慢性疾病病人进行抑郁焦虑量表测评，结果发现77.33%有不同程度的心理障碍。

由此可见，非心源性疾病的慢性疾病合并焦虑抑郁障碍的发病率很高，这部分病人可以出现心脏相关的躯体化症状，而临床医生限于专业和水平，很难直接识别是心理障碍，不敢排除心肺疾病，需要很多检查结果的支持，在结果都不支持心肺疾病的情况下，医生往往也只能告诉病人不能诊断心脏病或肺部疾患，仍不能明确告诉其患有心理障碍，而病人也往往会继续辗转于各个医院或者各个科室继续就诊。这部分病人也是“双心医学”领域里需要关注和研究的对象。

3.1.3 非器质性疾病相关的单纯心理问题引发的“心脏症状” 现代社会高强度、高节奏的工作和生活方式给人类的精神-心理健康带来了巨大压力，这种压力正在推动着精神-心理障碍性疾病的跨越式发展，目前，精神-心理障碍已经攀升为世界第四大疾病。在我国，由于普遍对心理疾病认识的不够，病人就医时往往会因为“症状”到医院相关专科门诊就诊，心理知识相对缺乏的临床医生往往又不容易识别，导致很多心理疾病的病人得不到正确的诊断和治疗，常年疲于奔波于各个医院各个专科就诊。据估计，到2020年，精神-心理障碍性疾病将成为社会负担最大的第一大疾病[16]。

比如有些焦虑的病人，本身没有高血压，一旦焦虑情绪发作，就会发现血压升高，这时就担心和纠结吃药会有副作用，不吃药会不会出问题。这类病人的不良情绪很容易自己放大，有的病人一天测20多次血压，情绪不稳导致血压升高，血压升高更加使情绪紧张，越测越怕，血压越升越高，最终发展到频繁到急诊就诊。再比如说功能性心律失常往往和不良情绪有关系，病人一旦出现早搏就很害怕，担心心脏停跳等等。这些病人往往没有器质性心脏病，仅仅是抑郁或者焦虑情绪的躯体化表现。如果没有正确地识别和引导，很容易影响病人的生活质量，这也是适合运用双心医学治疗的病人群。

3.1.4 心理疾患诱发或者加重了器质性心脏病 “身”“心”健康才是真的健康。有由“身”不健康引发的“心”不健康，就有“心”不健康引发和加重的“身”不健康。随着医学的发展，大量的证据表明包括抑郁和焦虑在内的精神心理问题对心脏均有不良影响。

仍以高血压为例，焦虑这种负面情绪一方面会促进和加重高血压的发病率，另一方面又影响了高血压病人的血压控制率。Jackson等[17]对9 182名普通妇女随访了15年，其中2 738名在15年内发展为高血压，而焦虑症的存在是主要发病原因之一，增加了30%的高血压发病率。Maatouk等[18]对3 124名平均年龄在57～84岁的中老年人随访8年，其中53.1%的人群最终发展为高血压，而焦虑症病人占高血压人群中的近20%。焦虑症一方面使病人的血压波动不易控制，另一方面会引发诸多躯体不适症状，包括心烦、失眠等，反过来进一步促进和加重血压升高。研究表明，伴有焦虑的高血压病人，无论是家庭自测血压还是24 h动态血压水平都高于普通高血压人群，24 h血压和心率变异性大，非杓型血压发生率增高，不仅影响了病人生活质量，而且增加了高血压合并症诸如冠心病、脑卒中等事件的发生[19-20]。

更严重的是，与心血管疾病预后不良有关的精神心理问题不仅是焦虑和抑郁，大量研究证实，敌意、愤怒、社会孤立、低社会经济地位、担心、悲观、工作压力、感觉受到不公正待遇等与心血管疾病的预后不良密切相关，心血管疾病和精神-心理性疾病两者相互影响，互为因果，导致疾病恶化[21]。

3.2 新“双心医学”模式的治疗方式 病相对是简单的，人是很复杂的，合起来称为“病人”。华佗《青囊秘录》指出“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”。所以中西医结合思想指导下的双心医学治疗模式不仅要“治病”，还要“救人”。

3.2.1 知病人之病 这是“双心医学”治疗模式的第一步，也是最关键的一步。俗话说“解铃还须系铃人”，病人的过度担心焦虑的心理情结是由于心脏疾病引发的，必须由专业的心内科医生来识别病人的“心血管疾病症状”是否可以用心血管疾病解释，而且必须态度明确地告诉病人，这些不适的症状与心脏无关，与心理因素有关。即使最不善于沟通的医生如果从病情上给予病人肯定的答复，病人的心理疾病和负担基本可以去掉一半。此时最忌讳的是医生模棱两可的态度，一方面有的医生把握不准病情，另一方面也有的医生怕万一病人心脏真的出了什么风险，不肯明确表态病人目前心脏疾病情况稳定，症状是由于心理因素造成。这就给病人造成了很大的困扰和顾虑，进而加重心理疾患。这一步很难由心理医生单独做出判断，由于缺乏专业心脏疾病知识，心理医生很难做到明确识别病人哪个心出了问题，哪个心的问题是主要的，不能给病人比较明确的答复。

3.2.2 晓病人之意 所谓“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，患有心脏疾病的病人，尤其有过突发事件的病人有心理阴影和负担是正常的，是可以理解的。还有的病人是自己虽然没有心脏问题，但家族里心脏病病史，或者目睹自己的亲人罹患心脏疾病去世，或者身边有反复住院的心脏病病人，会导致自己疑神疑鬼，稍有不适便怀疑自己心脏有问题。有的病人除了担心病情，对服药也患得患失，吃药怕有副作用，不吃又怕有风险。有的病人是因为家庭经济条件不好或者是不愿意给子女添麻烦等想法，导致该住院或者该手术时犹豫不决，又心有不甘。总而言之，每个病人有每个病人不同的想法和负担，而大部分病人不能认识到自己有心理负担，一味地认为现在的所有不适都是疾病导致的症状；还有些病人不愿意承认自己有心理负担。临床上需要层层剖析，了解病人真正担心和顾虑之所在，是经济上的担心？家庭负担上的顾虑？药物副作用的担心？疾病本身潜在风险的顾虑？只有了解病人的心意，才能有的放矢，化解病人的顾虑，从而缓解情志因素带来的相关症状，比如心烦、失眠、食欲不振等，这些都直接引起身体状态失衡，从而诱发、加重心脏疾病。

3.2.3 笃病人之情 也有的病人能够在一定程度上认识到自己确实存在心理疾患，但表示自己又无法化解。这个时候我们需要共情，表示特别理解此时的感受和心情，愿意帮助病人正确认识和分析目前的问题，一起努力化解不良情绪。只有笃病人之情，才会赢得病人的信任，才能为进一步的沟通和诊治打下坚实的基础。

3.2.4 解病人之结 最后一步是在前三步的基础上，充分运用心理和临床专业知识，结合中西医诊疗技术，与病人一起解开心结。

3.3 非药物治疗

3.3.1 语言疏导治疗 医生与病人交流的过程就是通过言语、态度和行为影响或者改变病人的感受、认知、情绪、态度和行为，以减轻或消除病人各种情绪和不适症状，这在现代心理学称之为“认知疗法”。在中医学里认为“心病还需心药治”，这个“心药”就是医生治疗的手段，可以包括语言类的，也可以包括行为类的。语言疏导治疗是医生以言语的沟通作为主要手段和病人进行交流，使之明白目前的疾病状态，是以病情为主还是以情志为主，消除病人的疑虑，疏导病人的情绪。“语之以其善，告之以其败，开之以其苦，导之以其所变”，通过循循善诱，辅以利弊分析，让病人首先能正确认识自己的病情和情绪问题。

3.3.2 物理疗法 判断病人的基础疾病，结合目前主要困扰病人的不适症状，选择适宜的中医特色技术辅助治疗，舒缓不适，改善病人身心状况。已有大量研究表明，耳穴压豆[22-23]、穴位贴敷[24-25]、音乐疗法[26]等对各种慢性病、手术前后合并焦虑或者抑郁障碍的病人以及单纯焦虑或者抑郁障碍的病人都有很好的疗效。如果将这些物理疗法结合应用，比如耳穴压豆联合音乐疗法[27]，或者耳穴压豆联合穴位贴敷[28]改善抑郁和/或焦虑的临床疗效更佳。针灸疗法也是非常好的非药物治疗方法，综合运用中医特色技术可以很好地改善抑郁和/或焦虑症状[29]。

3.4 药物治疗

3.4.1 西药治疗 目前双心医学治疗仍以在治疗心脏器质性疾病基础上根据病人伴随症状辅以抗焦虑和/或抗抑郁的药物为主要模式。以地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等为代表的苯二氮卓类药物(BZD)是最广泛应用于临床的抗焦虑药物，虽能在一定程度上改善病人的紧张、忧虑、激动和失眠等症状，但容易耐药，加量服用会造成病人疲乏、头晕、记忆下降等不良反应[30]。目前BZD在临床有滥用趋势，严重的有成瘾性及戒断反应[31]。以丁螺环酮、坦度螺酮为代表的5-羟色胺受体部分激动剂但阿扎哌隆类药物是新一代的抗焦虑药物，其临床不良反应较小，常见有头晕、头痛、胃肠道反应等，一般程度较轻[32]。临床有报道应用坦度螺酮治疗伴焦虑的高血压病人，可以明显提高血压达标率[33]。佐匹克隆和唑吡坦是作用于苯二氮卓受体的非苯二氮卓类药物，可以作为BZD的良好替代品，但长期应用仍存在耐药和成瘾性[34]。目前新型的抗焦虑药物都同时能抗抑郁情绪，比如以帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、舍曲林为代表的5-羟色胺再摄取抑制剂，以文拉法辛和度洛西汀为代表的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，以米氮平为代表的去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺受体拮抗剂，以曲唑酮为代表的5-羟色胺拮抗和再摄取抑制剂，这些药物药理机制类似，临床疗效相当，安全性较好，是目前临床的主要选择[35-38]。要规范、合理选用抗焦虑抑郁障碍的药物，才能做到有的放矢，一般选药用药原则如下[39]：①诊断要明确；②根据不同临床特点选择；③注意个体化用药；④尽量单一用药；⑤关注特殊时期人群(如妊娠和哺乳期)的安全用药；⑥关注病情变化和不良反应。只有清楚各种药物的作用机制、临床疗效特点，才能更加规范合理地为病人选择合适的药物，达到既定疗效。

3.4.2 中药治疗 中医药以其特有的辨证论治及整体观念，在双心疾病的治疗上有其独到之处，既能兼顾到个体的特殊性，又能兼顾到整体的规律性。焦虑和/或抑郁障碍与中医的五脏六腑功能失调均有关系，尤以心、肝二脏为著。因为心为君主之官，心主神明，主明则下安，而肝为将军之官，肝主疏泄，肝气条达情志舒畅气机则得以调畅。肝木、心火又为母子之脏，病理生理相互影响。有报道以疏肝理气的柴胡舒肝散合活血养心的冠心二号方化裁而成的双心方治疗冠心病心绞痛合并抑郁、焦虑情绪的病人取得良效[40]。有报道以疏肝解郁、清热泻火、养心安神之功的柴胡龙骨牡蛎汤加减，治疗冠心病合并抑郁焦虑病人，可以改善焦虑、抑郁情绪，提高生活质量，提高冠心病诊治的疗效[41-42]。还有报道以解郁止痛、活血化瘀、养阴气、通经活络之功的自拟方药解郁止痛方治疗冠心病合并抑郁病人，临床效果好，满意度高[43]。

中医药不仅对单纯的焦虑抑郁和/或焦虑障碍有效[44-45]，对抑郁和/或焦虑障碍引起的躯体症状亦有效[46]；不仅对冠心病心绞痛[47]合并抑郁和/或焦虑障碍有效，对冠心病支架术后[48]、起搏器术后[49]、高血压[50]、心脏神经官能症[51]等多种心血管疾病均有效。

4 新“双心医学”模式的发展前景

4.1 培养具有中西医结合思维模式的“双心医生” 医学专业的培养是一个比较漫长的过程，不仅仅是临床专业的培养，还有人文素养的熏陶。培养具有中西医结合思维模式的双心医生，需要有国家政策的导向方能切实落实。比如在本科或者研究生就读期间设立这方面的学科和专业，这个过程至少需要5～10年才能培养出一批人才。目前解决问题的捷径是从西医学中医或者中西医结合专业的心血管专科医生中，挑选热爱本职专业和心理专业的医生，进行规范、统一的培养。只有有一批训练有素的双心医生上岗，才能真正带动双心医学的发展，有效识别病人存在的抑郁和/或焦虑情绪障碍，中西医优势互补，临床与心理双管齐下，改善病人的生活质量，减少病人住院次数。

4.2 个体化为主的中西医互补、临床与心理并重的综合治疗模式 每位病人基础疾病轻重不一，合并焦虑和/或抑郁程度不同，对语言的沟通、理解水平存在差距，对不同的治疗方法选择有个人的倾向性，即使对同样的治疗方法反应也不一致，所以临证时需要个体化对待。根据病人的具体情况，或以心理疏导为主，减轻病人的心理负担；或以非药物治疗为主，改善一些非典型症状；或以中药治疗为主，或在西药的基础上辅以中药治疗，以达到取长补短、优势互补的目的。既避免了单纯应用精神系统药物耐受性差及不良反应多等缺点，又可以多靶点、全方位调节心脏和心理疾病，提高双心干预的疗效。

以病人为本的诊治模式，首先需要提高医生的诊治思维。“有时，去治愈；常常，是帮助；更多，是关爱。”只有将从业观念植入内心，才能在双心医学的路上越做越好，越走越远。