不同牵引角度治疗青少年颈椎失稳症120例*

王向阳，高 晔，龚福太，苏小强，刘 波

西安市中医医院(西安 710021)

退行性颈椎失稳症是颈椎退行性改变过程中，椎骨及其附属结构的生理平衡被打破，从而导致椎体位移超过其生理限度，进而引发一系列临床症状的综合征[1]。由于现代生活节奏变快及生活方式的改变，退行性颈椎失稳症的发病率有非常明显的年轻化趋势。具统计[2],我国这种以青少年颈肩部疼痛等为主要特征的疾病发病率异高达10%，甚至更高。圣磊等[3]认为,青少年颈椎X线片的表现主要以颈椎生理曲度的改变及颈椎失稳为主，很少见到椎间隙狭窄、椎体后缘增生等影像学上的变化。贾连顺等[4]认为，退行性下颈椎不稳症是指颈椎椎间盘退变导致颈2/3以下椎节运动节段刚度降低，继而出现过度活动和(或)异常活动，并由此引发一系列相应症状。目前普遍认为,椎间盘退变一般发生于30岁以后；而此种“青少年颈椎病”有其独特的发病机理；王庆甫等[5]认为：青少年颈椎病的始动因素是颈椎力学失衡；因此，称其为“青少年颈椎失稳症”似乎更为恰当。本研究收集2017年6月至2018年6月青少年下颈椎失稳患者120例，其中60例根据不同失稳节段选取不同牵引角度治疗，另外60例采用垂直坐位牵引治疗，对两组疗效、治疗前后颈椎X线片角位移和水平位移变化进行评价。

资料和方法

1 一般资料 120例患者均来自西安市中医医院脊柱外科一病区，诊断为青少年颈椎失稳症，并按照不同牵引随机分为治疗组和对照组各 60例。治疗组男33例，女27例，平均年龄25.9岁，病程 1 周至3月。对照组男 28例，女32例，平均年龄 26.1 岁，病程 5 d至3月。两组在性别、年龄、病程等一般资料方面比较均无统计学差异 (P>0．05)，具有可比性。诊断标准中，影像学表现：由2名副高级以上职称的脊柱外科医师分别测量由1名放射科主治级以上职称所拍摄的颈椎动力位、张口位、双斜位、正侧位X线片，并取平均值。X线检查以颈椎侧位片上过伸、过屈位时相邻两椎体后缘之间的滑移程度及上位椎体下终板平行线和下为椎体上终板平行线相交的夹角为主要测量目标；如若颈椎过伸、过屈侧位X线片上相邻2椎体后缘之间滑移大于3.5 mm并呈阶梯样改变，和(或)相邻2椎体上下终板平行线夹角大于11°时，即可诊断为颈椎失稳症。临床表现：颈项肩背部僵困疼痛、头昏沉、眩晕、头痛、心慌、胸闷、心前区憋胀感、恶心等症状。病例排除：严重骨质疏松、骨结核、骨肿瘤、颈部急性外伤或骨折；除外内科、耳鼻喉科疾病；有神经根症状及脊髓症状重时,特别是合并发育性颈椎管狭窄者,应该尽快的手术治疗。X线颈椎失稳较重，MRI显示椎管狭窄，椎间盘巨大突出，压迫神经及脊髓；有心血管、脑血管严重并发症；正在服用具有活血化瘀功效的中成药、具有消炎止痛功效的非甾体类药和(或)正在进行其他可影响判断结果的治疗方案的治疗者。

2 治疗方法

2.1 治疗组：采取分角度牵引。要求患者全身放松，坐位姿势，根据患者临床表现并对照其颈椎X线片，从而确定牵引角度。一般情况下，C3-4前屈5～10度牵引，C4～5为0度牵引，C5～6为后伸5～10度牵引，C6～7为后伸10～20度牵引。若病变在C5～6、C6～7时，如颈椎曲度正常应选择后伸0～10度角牵引；若颈椎曲度变直，应选择后伸10～20度角牵引； 若颈椎曲度反曲者当行前屈5～10度牵引。牵引的重量6～15 kg。持续牵引时间20～30 min，1 次/d，10 d为 1 个疗程，共3 个疗程。其中，颈椎曲度测量：颈椎矢状位X线片下，枢椎齿状突后上缘到颈7椎体后下缘连线，椎体后缘至此线最大垂直距离H，常为(12.0±0.5)mm，小于7 mm为曲度变直，大于17 mm为曲度异常[6]。

2.2 对照组：采取中立位牵引采取坐位垂直牵引，持续20～30 min，牵引重量6～15 kg, 1 次/d，10 d为 1 个疗程。治疗3 个疗程。

3 疗效判定标准

3.1 NDI指数：即Neck Disability Index for Chronic Pain，又称为颈椎功能障碍指数调查表，由Vernon于1991年设计的一个患者自我评定的调查问卷。颈椎功能受障碍指数=(每个项目得分的总和×受试对象完成的项目数/5)×100%。评分等级为：0～20分为正常，21～40分为轻度功能障碍，41～60分为中度功能障碍，61～80分为重度功能障碍，81～100分为完全功能障碍。

3.2 总体疗效判定：疗效评定标准依据《中医病证诊断疗效标准》。如原有诸症如颈项肩背部僵困疼痛等阳性症状体征明显改善或消失，且半年内未再次复发，证候疗效指数高达90%及以上的为治愈；如原有诸症与阳性体征大有改善，虽不适症状仍时有发生，但不影响生活和工作，证候疗效指数≥60%但<90%为显效；如原有诸症及阳性体征有改善，但改善欠佳，且不适症状时有出现，对生活和工作稍有影响，证候疗效指数≥30%但<60%时为有效；如症状体征无改善，证候疗效指数<30%，严重影响患者生活和工作为无效。证候疗效指数=(治疗前症状体征积分和-治疗后症状体征积分和)/治疗前症状体征积分和×100%。

3.3 影像学改变：X线片比较治疗前后椎体位移变化及角位移变化情况。说明；椎体位移：上位椎体后下缘与下位椎体后上缘的距离，大于等于3.5 mm为椎体失稳[7]，角位移：相邻椎体下缘的延长线的夹角，小于11°为正常，大于等于11度说明存在椎体失稳[8]。

结 果

1 两组治疗前后NDI指数比较 见表1。结果显示，两组治疗前量表积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；同组内治疗前后积分相比，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组与对照组组间量表积分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后NDI指数积分的比较

2 两组总体疗效比较 见表2。两组间治愈率相比，差异有统计学差异(P<0.05)，两组总有效率相比，差异均具有统计学差异(P<0.01)。

3 治疗前后影像学上颈椎稳定性比较 见表3。结果显示，两组患者治疗前角位移和水平位移比较无差异统计学差异(P>0.05)；同组内治疗前后水平位移与角位移相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组间治疗后水平位移与角位移相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明治疗组对患者颈椎稳定性的改善较对照组治疗更加明显。

表3 两组治疗前后颈椎侧位片上 椎体水平位移及角位移比较

讨 论

随着社会的快速变迁发展，现代青少年低头工作、学习及娱乐的时间明显增多，以颈肩部疼痛为主要症状的青少年颈椎病的发病率也在逐年增加[2-7]，受到人们越来越多的重视。贾连顺[9]认为：退行性改变是颈椎病发病的主要原因，椎间盘的退变最为重要。退行性病变累积可以导致椎间盘膨出或突出、椎体移位、椎间隙变窄、骨赘形成，而这些骨性改变所致的脊髓、血管、神经等结构的静态机械压迫又是颈椎病的主要发病原因之一；而王文胜等[10]从影像学观察得知：由于青少年颈椎病的临床表现与影像学表现不符，故难以用机械压迫学说来解释。目前，关于颈椎生物力学平衡的变化受到越来越多的重视。曾恒等[11]认为,正常人体颈椎稳定性由两部分组成：①由椎体、附件、椎间盘和相连韧带构成的静力平衡，称为内源性稳定。②由头、颈、项、背部肌肉的活动和调节构成的动力平衡，是颈椎运动的原始动力，称为外源性稳定。王庆甫等[5]认为：青少年颈椎病的发病主要是由于低头不良生活及学习方式导致，颈椎长期处于前屈位，导致颈部屈肌和伸肌力学失衡；而颈椎曲度改变、椎体及角移位失稳是其主要影像学表现。因此，青少年颈椎病称为青少年颈椎失稳症更能反映其病理变化。

由于青少年颈椎失稳症主要是因为外源性稳定遭到破坏，对其治疗应以矫正其生物力学失衡为主要目标。黄茂俊[12]认为，颈部按摩能放松颈肩背部痉挛僵硬的肌群，其在治疗青少年颈部软组织劳损是效果满意；但笔者在临床工作中发现：颈部按摩确能缓解青少年颈椎失稳症患者的颈肩背部疼痛的症状，但存在易复发、治疗后颈椎X线上颈椎曲度及椎体位移、角位移改善不佳等缺点。我们分析考虑这是由于颈部按摩很难松解颈深部肌群，而青少年长期颈部屈曲位，最早受损的是靠近椎体、附件、椎间盘等内源性稳定系统的深部肌肉及韧带，因此不能从根本上矫正生物力学失衡问题。

对于青少年颈椎失稳症的患者，筋肉受损是其病因，椎骨移位、角移位是其影像学结果，且随着疾病的发展，椎骨移位、劲曲消失又会反过来加重筋肉受损；针对此疾病的治疗，理想方法应是使其颈部肌群达到力学平衡，然而，颈部肌肉结构、功能复杂，我们很难直接评判颈部肌群是否达到力学平衡，但我们可以通过对比治疗前后颈椎稳定性情况，间接推断是否该患者目前颈部肌群已经达到力学平衡。牵引是运用生物力学原理，通过实现应力集中，调整颈椎受力情况，恢复并维持颈椎力学稳定性的一种有效方法。众所公认，牵引角度、重量及时间是影响疗效的三大因素，此三要素中又以牵引角度最为关键。目前临床上对于牵引角度的争议颇多，范宏元等[13]认为：采用中立位角度进行牵引对颈椎间盘的轴向作用最大；杨立学[14]等认为牵引角度后伸5°时，颈部后方肌肉韧带处于松弛状态；然而，吴增志[15]等认为后伸位牵引效果不佳甚至有可能加重症状，故应选取前屈位和中立位牵引角度，且小于15°。

为了寻求一种安全、简单、有效的牵引方法，我们设计并观察分角度牵引及中立位牵引治疗青少年颈椎失稳症的效果；根据表一及表二可知，分角度牵引组相较垂直牵引组，在患者症状及影像学改善上均优于后组；笔者在临床工作中发现，青少年颈椎失稳症多为前屈曲失稳，即上一椎体相对下一椎体的向前滑移。杨腾飞等[16]认为，①牵引角度在0～0°时，椎体的最大相对位移在弹性蠕变范围内，属于颈椎牵引初期相对安全的角度范围。②角度牵引从前屈位到中立位再到后伸位变化时，颈椎应力部位是从上向下逐渐下行的，并且在后伸位时随着牵引角度增大，应力部位的椎体位置不断下移。分角度牵引可以直接在滑移椎体上施加应力，最大限度纠正失稳，以达到力学稳定。同时，青少年较少有钩锥关节及椎间隙狭窄、椎体后缘骨赘形成等病理改变，适度的后伸牵引较少引起椎间盘及小关节退变。综上所述，根据失稳节段选取不同牵引角度是治疗青少年颈椎失稳症的一种花费少、治疗相对简便、疗效确切的方法。