从“邪伏子门”探讨宫颈HPV感染的机制及治疗策略

韩凤娟，田新,夏霁

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

德国病毒学家哈拉尔德·楚尔·豪森等[1]于1974年首次提出了宫颈癌的病因假说，认为宫颈癌的发病与HR-HPV的感染密切相关。近年来，我国宫颈癌发病率呈逐渐上升趋势，宫颈癌患者当中超过90%的病例伴有高危型HPV感染[2]，且临床上HPV阳性患者转阴后再次复发的情况也并不少见。宫颈HPV感染具有隐匿性、复杂性、难治性等特点，高级别CIN伴HPV感染的患者即便是进行病灶切除治疗，也存在HPV感染的可能性。目前临床尚缺乏有效清除宫颈HPV的治疗手段，为提高宫颈HPV感染的转阴率并预防其复发，越来越多学者倡导中西医结合治疗，并取得良好的效果[3-4]。这既体现了中医学扶正祛邪的治疗原则，又体现了中医伏邪理论的治未病思想。据此，笔者提出宫颈HPV感染的中医内在机制为“邪伏子门”，根据伏邪理论治疗宫颈HPV感染,概述如下。

1 邪伏理论概述

《中医大辞典》中指出：“伏邪，是指藏伏于体内而不立即发病的病邪”。伏邪理论被首次记录约为战国时期，《五十二病方》中记载：“索痉者，如产时居湿地久，……筋挛难以信(伸)”，对相关伏邪所引发的临床症状进行了描述，并推测出了伏邪的致病病因。《黄帝内经》是伏邪理论创立和发展的理论渊源。《素问·阴阳应象大论》曰:“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟； 秋伤于湿，冬生咳嗽”。文中虽未提及“伏邪”二字，但其所论述的内容是伏邪表现，为后世伏邪学说的形成与发展奠定了理论基础。至明代吴有性在 《瘟疫论》中正式提出伏邪的概念，标志着伏邪学说的形成。

伏邪有广义和狭义之分。狭义者指伏气温病，广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气。清·王燕昌《王氏医存》言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。由此可知，伏邪不单是外感疾病的致病因素，还可以是内伤杂病的病因，极大的丰富了伏邪理论的应用范围。刘吉人在《伏邪新书》中指出了伏邪的4种发病形式，并对伏邪发病病情隐匿、病程漫长、迁延反复、缠绵难愈的特点进行了较为准确的总结，让后世对伏邪有了较为详尽的认知。现代医家[5]对伏邪理论的认识更加深入，认为邪气伏留条件有三：1)正气虚而邪气侵袭；2)邪气微而不能即发；3)邪气有室可藏。

现代中医学家任继学[5]指出：“伏邪可因外感所致，亦可因内伤杂病所导致”，并认为现代医学中急性肾小球肾炎、急性感染性神经根神经炎、肝硬化、冠心病等疾病的发病与伏邪致病密切相关。基于目前对“伏邪理论”研究发现，已有医家及学者根据伏邪理论，采用“治未病”思想及“扶正、祛邪”的原则针对临床上病毒感染性疾病进行论治，并取得良好的临床治疗效果[6-7]。而宫颈HPV感染同为病毒感染性疾病，所以笔者认为临床上可运用“伏邪理论”对其进行论治。

2 邪伏子门

古代医学中并无“宫颈”这一概念，《灵枢·水胀》云：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞。”可知子门是指子宫颈口的部位。其后《诸病源候论》曰：“子门擗，月水不时。”再者《千金要方》云：“子门闭，血聚腹中生肉癥。”以上记载明确了这一解剖部位，证明子门即为宫颈。

在中医学中亦无宫颈HPV感染的概念，但根据其常见的临床表现及发病特点认为与中医的“带下”“五色带下”“崩漏”“癥瘕”的描述颇为相似。对于其发病机制，多认为宫颈HPV感染是由于房事不洁、乱交、早育多产、七情内伤等因素导致冲任气血不和、肝脾肾功能失调，正气亏虚，以致湿、热、瘀、毒秽浊之邪侵犯子宫、胞门所致。

宫颈HPV感染早期患者无明显的临床症状及不适感。有研究证实[8],从HR-HPV感染开始至发展为宫颈癌的潜伏期约为15年。正气亏虚是伏邪发病的重要内在因素，是邪伏于机体的先决条件，正气的虚实状态决定了邪气能否侵入、伏留及发病，是疾病产生的关键所在。而宫颈HPV感染发病与机体正气亏虚与否密切相关，当机体脏腑功能失调，正气亏虚，冲任气血不和，则机体不能有效抵制邪气，以致HPV伏于子门虚处,不易祛除,导致了HPV潜伏，即“邪伏子门”。

临床上发现与伏邪密切相关的慢性疑难性疾病具备以下4个特点：1)时发时止、反复发作、缠绵难愈；2)与人体的免疫机制密切相关，可因免疫反应产生的局部病变；3)伏气潜伏处的病灶具有一定的活动性；4)发病多具有正虚邪实双重特点。针对宫颈HPV感染，HPV作为一种伏邪，符合以上4个特点，可说明HPV感染即为伏邪潜伏于宫颈部位。所以提出“邪伏子门”，可阐释为：宫颈HPV感染即为邪伏子门。

3 宫颈HPV感染机制

现代医学研究表明，HPV可通过宫颈黏膜和皮肤黏膜的微小病损进入机体而感染基底细胞，90%初次感染 HPV的女性患者可以通过自身的免疫系统而清除，然而当患者免疫功能下降时，则机体清除HPV病毒的能力也随之降低，使HPV得以持续的存在生长、发展，为邪伏于子门创造了先决条件，使“邪”持续伏于“子门”而致病。有研究发现，HPV感染可引起宫颈局部免疫微环境的改变，持续性HR-HPV感染宫颈组织后，存在免疫逃避机制，可通过避免被有效识别、影响抗原提呈功能、干扰细胞因子的表达，影响抗病毒作用，并出现Th1向Th2的漂移现象，有利于病毒的持续感染，使HR-HPV持续潜伏、难以察觉，随着时间推移，病毒感染呈现恶性循环状态，病毒载量积聚增加，最终引起质的改变，最终发展成宫颈恶性肿瘤[9]。

邪气是否潜藏或发病是正邪斗争的结果，当机体正气不足，感邪后则无力祛除，早期邪气力量不足并未积聚达到发病阈值，则无明显临床表现，随时间推移，正邪相持平衡或失衡,可表现为疾病的时发时止,或是病毒携带状态,或出现轻微的临床症状,则为发病的前兆,或潜伏期或前驱期等。一旦正邪力量比例失调,正气的持续虚弱或邪气亢盛则会导致伏邪发病,出现一定的临床表现，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。

综上所述，当机体正气不足，免疫功能低下导致HR-HPV得以感染，而HR-HPV感染后存在免疫逃避机制并引起宫颈局部免疫微环境的改变，则HPV持续感染不能被清除，使其反复发作，缠绵难愈，当病毒载量达到一定阈值，最终引起宫颈恶性病变，这与邪伏子门理论相一致。

4 治疗原则

张鑫[10]指出伏邪具有“动态时空”“隐匿”“自我积聚”和“潜证导向”的特征，并认为伏邪分潜证、前证和显证三个阶段，而“邪伏子门”的致病特点及致病过程与之相符。根据“邪伏子门”正虚邪伏的发病机制，在临床上治疗宫颈HPV感染一定要采用“扶正”与“祛邪”并举的治疗原则，“扶正”以提高机体免疫功能防止HPV感染或HPV阳性转阴后复发，“祛邪”以期彻底清除HPV,从而达到防止宫颈HPV感染及宫颈病变的发生与发展。从HPV感染到发病即为正邪交争的潜证、前证阶段，笔者认为在防治宫颈HPV感染则应体现“治未病”思想，即“未病先防、欲病救萌、既病防变、瘥后防复。”

4.1 未病先防

《素问·四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。对于宫颈HPV感染，则以预防为先，未病先防，正所谓“邪之所凑，其气必虚”,“邪伏子门”正是由于脏腑功能失调，正气亏虚，无力抵邪而致，所以应按照《素问·上古天真论》云：“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去”的养生原则，则机体正气充足，足以与邪气抗争，避免邪气入侵，则邪(HPV)难以伏于子门而致病，从而预防或减少HPV感染的发生，正所谓“正气存内，邪不可干”。除自身调护之外，可以发挥现代医学的优势来防治宫颈HPV感染，目前HPV疫苗的推广与应用得到了全球多个国家的认可，HPV疫苗作为防治宫颈癌的一级预防手段，在减轻社会、国家及个人的经济负担方面已初显成效。所以应提高我国人群对HPV的认知水平，进一步推广和运用HPV疫苗，达到防治宫颈HPV感染的目的，从而进一步防止宫颈恶性病变的发生，HPV疫苗未来在我国更好的应用完全符合中医未病先防的思想。

4.2 欲病救萌

对于单纯持续性HR-HPV感染的患者并无明显的临床不适症状，仅在常规体检时发现，此时为“欲病”状态，符合“邪伏子门”的隐匿性特点，如若不早期干预，则易萌生宫颈病变，所以在此时一方面应“扶助正气”，可通过自身调节，调畅情志及良好的生活习惯，遵循“法于阴阳,和于术数”理念以提高机体免疫功能。另一方面“祛除伏邪”，可通过宫颈局部用药起到抗病毒的作用，从而清除宫颈HPV感染。

4.3 既病防变

既病防变即早发现、早诊断、早治疗，当临床上表现为病情潜隐时，需及早进行辨证论治以祛除病邪，防止疾病的发展，对于“邪伏子门”引发的宫颈病变(CIN),应进一步防止宫颈恶性病变的发生。清除子门之伏邪是其关键所在，祛邪要彻底，同时佐以扶正，方可使邪祛而正安。临床上可采取中西医结合的治疗手段，对感染局部病灶行手术治疗(激光、LEEP、电凝等)，以期彻底清除HPV，同时配合扶正药物，提高机体免疫功能或者改善宫颈免疫微环境降低病毒载量，从而防止病变的进一步发展。临床上也可在运用LEEP治疗的同时配合局部应用干扰素治疗，可进一步改善宫颈局部免疫微环境，防止HR-HPV的持续感染,提高HPV转阴率，让伏于子门之邪被彻底清除。

4.4 瘥后防复

“邪伏子门”存在免疫逃避机制，HPV感染易反复发作且缠绵难愈，虽经常规药物或手术的治疗好转之后，仍存在部分病灶残留、复发或治疗后持续感染等情况，必须注意定期随访，必要时采取积极有效的干预措施，防止HPV感染复发。在生活上注意遵循“法于阴阳,和于术数”的生活理念，提高自身免疫功能。必要时可应用一些中药制剂[4]，如二黄散、紫柏凝胶、保妇康栓等，经证实这些制剂可明显增强机体免疫力，降低HPV病毒的载量，并改善宫颈组织病变。

5 总结

相关文献表明，运用伏邪理论可治疗多种病毒性疾病，并取得不错的疗效，而宫颈HPV感染同为病毒感染性疾病，故笔者认为可依据伏邪理论进行论治，遂提出“邪伏子门”这一概念，认为宫颈HPV感染在中医看来即是“邪伏子门”。其机制是正邪相互作用的结果，正虚邪实而致病，所以在防治过程中“扶正祛邪”的原则将贯穿始终。从“邪伏子门”的致病特点发现，宫颈HPV感染可分为：未病、欲病、已病、复病阶段。则在临床防治过程中应运用治未病的思想，即“未病先防，欲病救萌，既病防变，愈后防复。”进行论治，这对今后宫颈HPV感染的防治有着重要的临床价值。