冠心病的病因病机及辨证分型

朱德建，吕紫梦

(南京市溧水区中医院，江苏 南京 211200)

冠心病(Coronary heart disease，CHD)[1-2]亦称缺血性心脏病，是冠状动脉硬化性心脏病的简称，是由于冠状动脉发生粥样硬化导致管腔狭窄、闭塞，少数情况下可能是冠脉痉挛、冠脉微循环障碍、心肌代谢异常等，引发心肌缺血缺氧的心脏病。中医学中并无CHD这一病名，可归属于“胸痹、心痛、厥心痛、真心痛、卒心痛、久心痛”的范畴。目前冠心病为本虚标实之证得到一致认可，气血阴阳亏虚，除了传统的气滞、寒凝、痰浊、血瘀等标实，结合现代研究结果，衍生出了瘀毒、热毒等，邪实则闭塞不通，正虚则失养，不通、不荣皆可成心痛。复合证和单个证素是冠心病辨证分型的两种常用的方法。笔者对冠心病的病因病机及辨证分型研究成果进行归纳总结，以促进对冠心病的认识。

1 病因病机

对于胸痹最早的论述见于《黄帝内经》。《素问·脏气法时论》篇指出：“心病者，胸中痛，胁下痛，膺肩背胛间痛，两臂内痛”。《素问·缪刺论》亦说：“卒心痛”“厥心痛”。对于剧烈而持久的胸痛，可伴汗出、肢冷、喘促等不适，可危及生命。《灵枢·厥论》谓之“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。张仲景《金匮要略》云:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，正式提出“胸痹”一名，借脉论理，说明胸痹、心痛为本虚标实之证。王清任从“血瘀”立法，创立五逐瘀汤，至今沿用，经久不衰，开辟了治疗胸痹的广阔途径。病因指的是引起疾病发生的原因，全称为致病因素。恰如《医学源流论》云：“凡人之所苦，谓之病；所以致此病者，谓之因。”“邪在心，则病心痛”(《灵枢·五邪》)，这里所指的“邪”则为病因，可以导致心痛。宋朝陈言在《三因极一病证方论》一书中阐发论述三因：内因、外因和不内外因，其善抓病因，并注重“治病求因”“三因既明，则所施无不切中”。病机是疾病发生、发展、变化的机理。《素问·至真要大论》概括性描述了六气和脏腑病机：“诸风掉眩，皆属于肝……诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，后世尊称“病机十九条”。又如《素问·痹论》说：“心痹者，脉不通”，心痹为脉不通之果，此为心痹病机的简单扼要的描写。

冠心病的主要病机为本虚标实、正虚邪恋为主。本虚有气血阴阳亏虚，标实有寒凝、痰浊、血瘀、气滞、热毒、瘀毒从化，可兼杂为病，如痰阻血瘀、瘀毒热结、气虚血瘀、阳虚血瘀等。冠心病的病机在于心脉痹阻、心脉不通，定位于心，涉及肺、脾、肾[3]。寒滞痰瘀毒等邪气困闭心胸、窒碍心脉，不通则痛；气血阴阳亏损，脏腑功能失调，心脉失于濡润、温运，不荣则痛。冠心病的外因主要是寒邪侵袭、外感热邪、饮食失调，内因有七情内伤、劳逸失度、年老体弱、病后体虚、他脏病变等。王清海[4]认为,冠心病的病因不外为“郁”“瘀”“痰”“虚”。卢红蓉等[5]通过检索现代文献总结出冠心病的10个中医病因：血瘀、痰浊、痰瘀、热蕴、络风、气虚、气滞、寒凝、阳虚和阴虚。毕颖斐等[6]梳理了中医古籍对胸痹心痛病因的记载：外邪侵袭、饮食不节、情志失调、年老体衰、劳损过度，同时结合现代医学对冠心病病因及危险因素的认识，初步尝试构建冠心病的现代中医病因体系：自然因素、生活因素、情志因素、体质因素及其他因素。自然因素包含气候和地域，气候主指六淫：风、寒、暑、湿、燥、火；地域表现为地势和纬度不同，地势有多种形态：平原、山地、丘陵、高原，纬度在我国主要表达为南北方的差异。生活因素囊括饮食、饮酒、吸烟、过逸、过劳，饮食主要表现为贪食肥甘厚味、饮食过饱和五味偏嗜。情志因素由怒、喜、忧、思、悲、惊、恐七情构成，正如《素问·五运行大论篇》所言:“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”，他脏受伤, 均可累及心脏。体质因素则为肥胖、体弱、多病，体质能够主导个体对特定疾病的易感性。其他因素包括年龄、性别、职业、家族史4个方面。这是对现代冠心病中医病因学内容的一次探索。焦树德等[7]认为，胸痹的病因病机主要包括：七情内伤，心肝气郁；饮食不节，痰浊内阻；年老体弱，心肾亏虚；劳逸过度，耗伤气血；寒暑伤心，脉络瘀阻。李京等[8]则认为，胸痹心痛病因病机可以归纳为寒邪侵袭、痰瘀阻滞、饮食不洁和七情内伤。齐婧等[9]总结张学文国医大师的临床经验，认为本病的重要病因病机为“虚、瘀、痰、毒”；肾为先天之本，五脏非此不能振，肾虚则诸脏虚弱，鼓动无力；气虚则水湿津液输布失常，水湿痰饮聚集，气虚则行血不能，血行艰涩而瘀；痰瘀胶结，邪气盛凌，化生为毒；毒邪耗损气血，煎灼津液、血脉，炼结成痰瘀，最终形成“虚瘀痰毒”的恶性循环。

陆曙教授[10]认为，本病特征是本虚标实，肾虚为本，热浊为标；浊乃痰瘀郁而生之。冠心病发病人群以老年人为主，老年五脏皆衰，肾衰尤甚。心肾归于少阴经；通过经络沟通，联系密切。肾阳虚衰则不能温煦于心，心阳不振，则激发无力，痹遏心胸；肾阴不足则不能上济于心，心失滋润，脉干焦枯，血流缓慢，涩而致瘀，阻滞心脉，发为胸痹。津液运化失常，湿聚成痰，痰瘀胶着，则呈顽痼。痰瘀黏结，久而久之，气机失宣，壅塞闷热，终成痰瘀热结。史载详教授[11]提出冠心病心绞痛的病机可分虚实两端。一是“不通则痛”，大气下陷，痰瘀阻络；《医学衷中参西录》中详述“大气下陷”证,《灵枢》曰:“宗气积于胸中, 出于喉咙, 以贯心脉而行呼吸焉”，宗气即胸中大气, 贯注心脉, 以行气血；立足于气血理论，提出本观点。二是“不荣则痛”，阴阳两虚，奇经失养；肾之阴阳为周身阴阳之本，阳虚者，不能温煦，阴虚者，不能滋养；肾虚不能温养奇经八脉，血不养心。郭唯琴教授[12]提出冠心病发病之本为心气虚，其基本病机为气虚血瘀。刘志明教授[13]继承并发展了“阳微阴弦”理论，提出本病证之因在于宗气不足，之本在于心阳亏虚，之根在于肾元匮乏；心肾联系密切，心肾相交，水火既济，阴阳平和才能维持机体平衡；心肾同属少阴之脉，通过经络相连、生理相应。唐蜀华教授[14]认为，冠心病与“虚、瘀、热”密切相关，虚以阴虚为主，实以瘀热多见，其重要病机为“阴虚瘀热”。韩旭教授[15]认为，气是人之本，气的升降出入维系人体机能正常运转，气机失于调畅，则百病始生，恰如《素问·调经论》言:“气血不和, 百病乃变化而生”；以此推之冠心病的病机可分为气虚和气滞两个方面，气不顺则血不调，气血失调为本病的发病机理。

卢红蓉等[16]归纳、概括出冠心病的病因病机有8种：血瘀、痰瘀、心脾痰瘀相关、瘀毒从化、热毒、阳虚血瘀、络病及络风。上个世纪，以陈可冀院士为代表进行血瘀证研究，从此以后越来越多的学者加入血瘀的研究队伍中，血瘀研究也是近几十年中医研究最广泛、最深入的领域之一。通过不断的深入研究，血瘀兼证类型得到发展，有气滞血瘀、痰阻血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀等临床类型。“毒邪”是冠心病病因病机学说的发展热点之一，毒邪蕴结于体内，蒸灼心神，损脉坏血，发为胸痹心痛。“毒邪”学说目前大都从“瘀毒”和“热毒”两个方面来论述。刘龙涛、陈可冀等[17]认为,随着深入研究心血管炎症反应病理机制，冠心病中医病因病机得到了新的阐释；“瘀滞内结之血”即为瘀血，损伤组织器官或机体的因子为毒邪，在冠心病的病程中瘀和毒的关系密切，“瘀可致毒、毒可致瘀”，这当中“因瘀致毒” “瘀毒互结”是冠心病发展恶化的核心一环，瘀血凝聚日久，蕴育化生毒，毒性酷烈，容易败坏血脉，腐蚀肌肉，毒邪、瘀血胶结，则可损害心脉、心肌，极易发生心血管事件。丁书文等率先提出了心系疾病的热毒学说[18-19]，探索将热毒概念引入冠心病，热毒伤络是本病病情复杂、凶险易变、顽固难愈的核心原因，凶险难愈也是其一重要特征[20]。冠心病的病因病机另一类研究方向是：络病、络风。将络病说引入冠心病心绞痛的研究，病位在心之络脉，病机根本在于心气虚乏，病理机制为络脉瘀阻,绌急而痛[21]。络脉的病理特性：络脉瘀滞、络脉损伤、络脉空虚，这三者均可致瘀。痰湿阻滞络脉，瘀血阻滞络脉；络病的重要病机为痰瘀阻络[22]。在对络病的认识基础上，又将内生五邪中的“内风”引入，即风气内动，提出“络风内动”的观点，“络风”内扰心胸 ，使得气机运行逆乱，心脉失司[23-24]。虚实都可引发络风；因实致风：阳气亢逆，阳亢化风，热毒煎灼津血，热极生风、毒热生风；因虚致风：筋脉失之滋润，阴虚风动；络脉不荣，血虚生风。虽然冠心病的病位在心,但通过络脉与其他四脏相连，五脏相互影响。

王永刚等[25]结合张学文教授诊治冠心病的临床经验和学术思想，参考前人治疗冠心病的经验，对胸痹的病因病机加以重新认识，并归纳、概括，提出对该病新的理解：冠心病以肾虚为本，郁结、毒邪、血瘀、痰浊为标，兼杂为患；强调了“虚、郁、痰、毒、瘀”的思想。冠心病发病的根本是虚证，诱发因素是郁结，紧要环节是经络阻滞，内在伏邪是毒、痰、瘀。冠心病属于中医的心系病证，心气亏虚，则推动力量不足，血行艰涩，瘀阻胸腑。肾气亏虚是基础，《素问·阴阳应象大论》言:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”,当中 “阴气” 应为 “肾中精气”,人具有生、长、壮、老、已的自然进程，人到中年，肾气开始衰减，就会顺应天道而衰老。肾气为脏腑之气的根本，肾精、肾气化生肾阴、肾阳，“五脏之阴气，非此不能滋”，“五脏之阳气，非此不能发”，在人体内发挥着宁静、凉润和激动、温煦的作用。重视因实致虚，随着生活水平的提高、饮食结构的改变，加之精神压力大、生活节奏快，气滞、痰浊结聚体内，阻滞经络，气血不能外达，脏腑失于濡养温煦，从而导致虚证。郁是冠心病心绞痛发作的诱因，朱丹溪有云：“气血冲和，万病不生。一有怫逆，诸病生焉”。《素问·宣明五气》说：“肝藏魂，心藏神，脾藏意，肺藏魄，肾藏志”。魂神意魄志对应五行生化，互根互用，构成人体之神，主宰人体生命活动，其中“神”在人们的精神活动中有着核心地位。郁者，滞留不通者，结聚而不得发越也。因郁致病，情志不遂，气血运行失于通达、调畅，久而可以成病矣；因病致郁，冠心病属于慢性病，遇劳累、情绪变化易诱发，反复发作，时间越久，病人易产生低落的情绪、易怒急躁，疾病的治疗效果不佳、症状得不到缓解，会导致部分患者会降低就医的意愿，也容易产生就诊患者中的医从性不高的不良后果。郁证与血证生理上有着密不可分的联系，同时在病理上也相关联，气郁生瘀，血滞碍气。郁证在心血管疾病进程中扮演着重要角色。瘀血阻滞是本病发生发展的重要一环，血瘀有血离经脉与血行不畅之分，无论其瘀滞脉内，还是溢积脉外，均可致脉道涩着，脉涩则心痛。痰浊是体内水液运化障碍的病理产物，是心绞痛发作的顽固伏邪，痰浊黏滞、聚凝成块，另外脉管中的痰浊还可与恶血相互胶着、黏结，使得管壁增厚、管腔狭窄。毒邪内蕴是冠心病病程中的重要邪气，也可与痰浊、瘀血相互为患，使得病邪更加难去[26]。毒邪内伏，扰动心神，损伤血络，阻滞气血，耗气伤阴，导致虚实夹杂。

卢红蓉[27]通过总结中医诊治冠心病的文献，发现冠心病的病因病机可分为六种：血瘀、痰湿、心脾痰瘀相关、瘀毒、寒凝和络病，其中血瘀又可细分为痰瘀互阻、气滞血瘀、气虚血瘀和阳虚血瘀4种亚型。心乃火象，阳中之阳，其位在南，在卦为离。病生于阴阳，从一体两面、整体观来分析冠心病，具体从阴虚、阴盛、阳虚、阳盛四个方面阐述冠心病的病因病机[28]。以陈无择的“三因学说”为支点，探讨关冠心病PCI术后的病机，认为其病位在心，与肝、脾、肺、肾、脉道及三焦密切关联。冠心病介入术后内因为心气痹阻，气阴两虚;外因为素体血虚，风、寒、湿三邪杂至，风邪所伤、营卫不和；不内外因为手术创伤、出血、异物、瘀血、痰湿积聚、制动。病机可分为瘀血、痰饮、外伤、异物，风邪直中，寒湿蒙闭，不通则通，不荣则通[29]。张剑等[30]基于络病理论，从 “气络失调，邪伏血络”的观点领会冠心病的病机，认为本病主要为气络失调，络脉虚损为本，邪伏血络，痰瘀阻滞为标。

2 辨证分型

辨证论治，是认识疾病、明确证、依证制定治则与治法的思维和实践的严谨有序的过程。辨证论治使治疗落在疾病当前状态上，体现了人体自身及人与自然、社会环境的统一的思想，这也是中医学理论体系的主要特点之一。目前关于冠心病的临床分型尚无统一标准，根据不同的标准划分为不同的类型。

1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[31]把胸痹分为六个证型：痰浊内阻、寒凝心脉、心血瘀阻、心气虚弱、心肾阳虚和心肾阴虚。2002年国家药品监督管理局修订了《中药新药临床研究指导原则(试行)》[32]将冠心病心绞痛分为八种证型：痰阻心脉、阴寒凝滞、心血瘀阻、阳气虚衰、心肾阴虚、气阴两虚、气虚血瘀和气滞血瘀。2007年新世纪第二版《中医内科学》[3]将胸痹心痛分为7个证型：心血瘀阻、痰浊痹阻、气滞心胸、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚及心肾阳虚。2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[33]将该病分为心血瘀阻、痰阻心脉、寒凝心脉、气滞心胸、心气亏虚、心肾阳虚和心阴不足7个证型。纵观国家、行业、标准、教材中的冠心病中医证型，主要由病性(瘀、痰、寒实邪，气、阴、阳虚损)和病位(心、肾)组合而成。

随着时间推移，大量的医者在理论学习、临床实践与实践、学习的不断循环中，对胸痹的分型又有了自己的独到见解。焦树德等[7]将本病分为心血瘀阻、痰浊内阻、寒凝血脉、心气阻滞、气虚血瘀和热毒损脉6个证型。王振涛等[34]总结了孙建芝辨证冠心病经验，总结成8个证型，分别为肝气郁滞证、气滞血瘀证、气滞寒凝证、痰瘀互结证、气虚血瘀证、血虚血瘀证、肝肾阴虚证和亡阳欲脱证。孙汇玲[35]将冠心病辨证分为6种证型进行论治，分别为气滞心胸型、痰阻心脉、心血瘀阻型、阴寒凝滞、心气亏虚型和气虚血瘀型。任毅[36]运用中医辨证论治冠心病，按证素分类：气虚、阳虚、阴虚、寒凝、气滞、血瘀和痰浊七个要素。屈岚等[37]收集、统计、分析13年的冠心病辨证分型，出现频率、比例最高的前5位的复合证为：血瘀阻滞、痰浊阻滞、寒气凝滞、气阴不足及心气虚弱，单个证素为：血瘀、痰浊、气虚、阳虚、气滞。张士聪[38]从冠心病中医脉络分型，分别为心络瘀阻、心络瘀塞和心络绌急。韩小艳[39]临床观察中药汤剂治疗冠心病，发现临床患者大多归类于“寒凝心脉、气阴亏虚、痰浊壅塞、血脉瘀痹、阳气不足”这5型。因地域分布、气候变化、饮食结构、个人体质的差异，中医证型也会出现差异性[40-41]。

3 结语

综上所诉，冠心病为本虚标实之证,病位在心脉、心、心之络脉，气血不足、阴阳亏虚为本, 寒凝、气滞、痰浊、血瘀、瘀毒、热毒为标。邪实致心脉不通，正虚致心脉失荣,则发为胸痛。在疾病的发生发展过程中，本标相互兼杂，相互作用，互为因果。现代医学发展日新月异，其中“瘀毒、热毒”理论多结合心血管炎症反应来阐述，这种病证结合的一种实际运用，运用“病证结合”思想探讨冠心病的病因病机，更加贴近疾病的本质，可以使得冠心病的病因病机理论体系更加完备。未来可以深入研究，对冠心病病因病机理论及其中西医结合防治具有重大意义。目前冠心病的中医辨证分型一般分为两种：复合证和单个证素。以复合证为单元分型更能反应疾病的当前状态，并对分析病情起到统领作用，虽国家、行业、标准、教材对冠心病辨证分型大抵以复合证为单元的标准，但有时出现表达难以统一、辨证的牵强；以单个基本证素(证的要素)为单位设立诊断标准，范围广泛，分类清晰，组合灵活，但描述病机时略显乏力[37]。因此在临证时，应结合实际进行辨证。