李伟林运用升降理论治疗眩晕医案三则*

陈显宏 周 靓 李伟林

浙江省台州市中医院 浙江 台州 318000

李伟林主任中医师理论功底深厚，临床经验丰富，运用升降理论治疗眩晕，效果较好。现举医案如下。

1 脾虚湿阻，胃失和降

罗某，男，58岁。2018年7月12日初诊。患者7天前因暴食酒肉突发头晕，呈阵发性，伴脘痞，大便不成形，无昏厥。诊见：头晕、头重，乏力，脘痞，大便不成形，舌淡红、边有齿痕、苔薄白腻，脉细。中医诊断：眩晕，脾虚湿阻，胃失和降证。治法：健脾化湿，升清降浊。方药：党参、茯苓、葛根各20g，薏苡仁15g，炒白术、苍术、陈皮、白扁豆、苏梗、厚朴各10g，天麻9g，川芎12g，甘草6g。7剂。二诊：患者头晕、头重、乏力症状较前明显减轻，脘痞减轻，大便偏稀，舌淡红、边有齿痕，苔薄白，脉细。药后脾健湿去，清阳得升，浊阴得降，再拟前法，加砂仁3g醒脾和胃。7剂。15天后电话随访患者头晕未再发作，无脘痞，无明显乏力症状，二便如常。

按：李师认为脾胃居中焦，一升一降，相互制约，相互依存，共同影响气机升降。气机升降失常主要有四种表现：升降太过，升降不及，升太过降不及，升不及降太过。该案病机为脾胃虚弱，气机升降不及，清阳不升，精微物质不能上充于清窍，浊阴不降，湿浊上蒙清窍，脑失养，故出现头晕、头重。方中党参健脾益气；炒白术、苍术、陈皮燥湿健脾；茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾渗湿；葛根升发脾阳；苏梗、厚朴下气降浊；天麻、川芎为眩晕专病专药；甘草调和诸药。二诊由于气机升降基本恢复，加砂仁行气醒脾和胃，促进气机顺畅。

2 肝肾阴虚，水不涵木

项某，男，50岁。2018年8月27日初诊。患者1月前因熬夜出现头晕，呈持续性，不剧，伴耳鸣，无头痛，无昏厥。诊见：头晕、耳鸣，失眠，大便3日1次，便质干，舌质红、少苔，脉细弦。中医诊断：眩晕，肝肾阴虚，水不涵木证。治法：滋阴清肝，滋水涵木。方药：黄芪15g，枸杞子、沙苑子、菟丝子、覆盆子、党参、葛根、钩藤（后下）、青葙子、蔓荆子、白菊花各10g，升麻5g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各20g，天麻9g。7剂。二诊：诸症平稳，原方继服1周。随访患者无头晕、耳鸣，夜寐安，二便如常。

按：《黄帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝属木，木生风，肝阳化风引发眩晕。肾属水，主水藏精，木赖水涵，肾阴不足，水不涵木则木燥生风，眩晕时发。肾开窍于耳，肾虚则耳鸣。阴虚不能使阳潜入，则失眠。阴血不濡则便质干。是故证属肝肾阴虚，水不涵木。治疗宜滋阴清肝，滋水涵木。李师注重以升降沉浮立法方药，治疗眩晕主张升降并用。方中枸杞子、沙苑子、菟丝子、覆盆子滋补肝肾；黄芪、党参、葛根、升麻益气提升；天麻、钩藤、龙骨、牡蛎收敛肝阴，平潜肝阳而安神；青葙子、蔓荆子、白菊花清肝疏肝。诸药相配，升降并用，调理气机，气机平衡则脏腑功能恢复。

3 肝郁气滞，化火上炎

王某，女，36岁。2018年9月26日初诊。患者10天前因工作变动出现头晕、头胀，情绪波动时诱发，无呕吐，无昏厥。诊见：头晕、头胀，烦躁易怒，太息，夜寐差，大便干，舌红、苔薄黄，脉弦。中医诊断：眩晕，肝郁气滞，化火上炎证。治法：疏肝解郁，理气降火。方药：柴胡、郁金、香附、牡丹皮、栀子、枳壳、麦冬、生地、当归、白芍各10g，淡豆豉15g，升麻、甘草各5g。7剂。药后诸症大减，头晕未再发作。

按：肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝失疏泄分为两类，一类为疏泄不及，表现为情绪低落、焦虑紧张等。另一类为疏泄太过，表现为烦躁易怒、头胀等。该案病机为肝疏泄太过，气郁化火，郁火扰神。治当清肝解郁，理气降火。方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁；牡丹皮清肝郁所致血热；栀子泄火除烦，淡豆豉宣散郁热，二药升降相合，与升麻、枳壳一升一降，共同调理气机；麦冬、生地、当归、白芍滋阴柔肝，制约疏肝理气药的辛温香燥伤阴之性；甘草既缓肝之急，亦调和诸药。