溃疡性结肠炎中医诊治思路探微

郑薇薇，潘林康，刘兴山，徐海龙

(潍坊市中医院，山东 潍坊 261000)

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病,病变多起于直肠，逆行而上，甚可蔓延至盲肠[1],以黏液脓血便为主要特征。该病的病因及发病机制尚未完全阐明，病程长，易反复。由于近些年我国居民饮食生活习惯的改变，其发病率逐年上升[2-3]。目前对本病的治疗尚无特效药，西药治疗需长期服药且不良反应较大；中医药治疗本病有一定优势，方法多样，不良反应较小，逐渐受到人们的重视。

1 病名由来

根据其临床表现，溃疡性结肠炎可归于“肠澼”“肠风”“久痢”“脏毒”“滞下”“泄泻”等范畴[4]。《素问·至真要大论》云：“少阴之胜……腹满痛溏泄，传为赤沃”，同时，《内经》中也有“鹜溏”“洞泄”等名称；张仲景提出“下利”的名称，其创立的白头翁汤与乌梅丸现仍应用于临床；隋代《诸病源候论》提出“休息痢”一说；《备急千金要方》中又有“滞下”一说；《医学入门》提出“脏毒”的理论。目前大多医家将本病归于中医学“久痢病”的范畴[5]。

2 病因病机

2.1 古代医家对本病的认识

本于脾胃，与五脏密切相关;多由伤于湿邪，或脾肾亏虚，邪滞肠道，肠道受损，血败肉腐而发。张景岳云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”“凡里急后重之者……其病本不在广肠，而在脾肾。”《仁斋直指方》则有“无积不成痢”之说。

2.2 现代医家对本病的认识

随着众医家对该病的不断深入研究，在总结前人经验的基础上，结合自己临床实践，不断补充和完善本病的病因病机。认为该病的发生和发展与外感邪气、不洁/节饮食、情志异常、脾胃虚损、先天亏虚等有关。病机多为本虚标实，活动期主以标实，湿热蕴结、气血不调常见；缓解期主以本虚，脾虚常见，亦常见兼肾虚者。

田振国[6]认为本病多由于患者嗜食烟酒、辛辣，以大肠湿热最为多见。另外，随着人们生活压力的增加，精神因素成为该病不可忽视的致病原因。李玉奇教授[7]认为本病多由于患者饮食不节，脾胃损伤，湿热内生，治疗上主张清热凉血为主，强调虽患者时有虚寒之象，仍不能温补。劳绍贤教授[8]认为本病之本源于脾虚，脾气亏虚，气血失于正常运化，痰浊、瘀血等病理产物相继而生，阻滞肠络，化脓成腐而变下脓血。郭军雄等[9]认为该病以脾虚为本，脾既虚，肝偏亢，趁机犯脾，脾愈虚；或伤于外风，或伤于情志，脾胃受损，清浊不分，混杂而下，肠络受损，脓血俱下。安阿玥教授[10]认为先天禀赋不足为本病发生的基础，情志刺激为其诱因，湿滞肠道为本病发作的最直接原因。陶夏平教授[11]认为脾虚为该病之本，湿热为其病理产物，病变部位的病理变化主要以气滞血瘀为主。刘启全教授[12]认为浊毒是该病的基本病机，贯穿本病全程；认为浊为湿之极，毒为热之甚，浊毒相互交织，交结糟粕，阻滞经络，损伤血络，血败肉腐化脓；精微随脓血而下，日久气血亏损，甚则及肾，终标实与正虚并见。

3 现代医家的临床经验

3.1 从脾肾论治

多数医者认为脾肾亏虚是本病的主病机，治疗上主以补脾肾，辅以祛邪。

任继学教授[13]认为该病以脾肾亏虚为本，胃肠积滞为标，瘀血贯穿本病始末，同时肝肺失调亦不可忽视；故治疗上主以健补脾肾，辅以祛瘀导滞，佐以调和肝肺，选《世医得效方》和安散加减。徐景藩教授[14]认为脾虚为本病之本，病及肝肾，而其病机关键为湿热血瘀壅滞。治疗上主以健脾，辅以疏肝温肾，清热化瘀；久利伤阴，主益阴止痢；久利脾虚湿盛，主以风药祛湿化痰止泻痢；肺与大肠相表里，以中药灌肠，局部用药，提高疗效。李振华教授[15]认为该病以脾虚湿阻为主，湿热为标，脾肾阳虚为该病病理转归，同时又存在脾虚肝乘；治疗上主张健脾利湿、温肾止痢为主，根据病情择选五苓散，理中汤，四神丸，香连丸等一方或几方合用加减。丁义江教授[16]认为该病以脾肾阳虚为本，湿热为标，而温补脾肾则贯穿整个治疗过程，配合针灸、中药灌肠则疗效更佳。又因本病病程长，久治不愈且反复发作，部分患者情绪悲观，常伴肝郁脾虚的表现，治疗上常加用疏肝理气之品，如枳壳、佛手、香橼等。魏玮教授[17]认为该病以脾胃失运为主，久痢则损伤脾阳，脾胃升降失常，清阳不升，水谷精微随糟粕而下，不能充养肾气，进而脾肾两衰，大肠失于传道而发为本病。发作期注重清利湿热；缓解期重视调和气血；同时注重中药灌肠在治疗中的应用，由于灌肠药液直接作用于病变肠道，提高了药物利用率，且药液的温热刺激，使黏膜血管扩张，加快新陈代谢，增进黏膜修复。

3.2 从肝脾论治

脾主运化，化生气血；肝主疏泄，调畅气机。肝脾调和，水谷精微通达周身；肝脾不调，气血运行失司。《医方考》云:“泻责之脾，痛责之肝……脾虚肝实，故令痛泻。”另，肝志为怒，脾志为思，《景岳全书》云：“凡遇怒气便作泄泻者……此肝脾二脏之病也”。

党中勤教授[18]重视肝脾在该病发病中的地位。认为大部分患者肝脾功能失调，肝失疏泄易致肝气乘脾，脾胃不和，失于运化，大肠失于传导，则腹痛腹泻、脓血便。治疗上主以疏肝健脾，同时注重健脾利水、调补气血、宣降肺气、补益肝肾。自拟疏肝健脾汤加减，并中药灌肠治疗本病。沈洪教授[19]认为脾为该病病机根本，与肝相关。脾胃的正常升降全赖肝的疏泄调达，肝疏泄正常，则脾胃正常升清降浊，气血调和，“气血冲和，百病不生”。故临床上重视治肝法的运用，认为活动期湿热为主，治以清化湿热，兼以清肝、泻肝；缓解期脾虚为主，治以健脾益胃，佐以养肝。谢晶日教授[20]认为本病与肝脾密切相关。全身脏腑的气化赖于肝木的正常疏泄，肝木失于疏泄，病及脾土，水液不化，蕴湿生热，脓血俱下。治疗上主张以疏肝健脾为主，同时配以合理的饮食，收效更佳。许文忠等[21]主张从“土郁”论治本病，“土郁”即“脾郁”，源于气的运化失常，与肝郁、血瘀密切相关，治疗上主张“土郁夺之”，方选四君子汤、金铃子散加减。

3.3 从肺论治

肺为水之上源，主宣降，与大肠相表里。大肠的通利需要肺正常宣降的辅佐，《妇人大全良方》载:“肺主气，肺气不降，则大肠不能传送”，故病理上易出现肺病及肠，或肠病及肺的情况，清·陈念祖曰：“肺中之热无处可宣，急奔大肠作热泻”。故从肺论治该病，或清肺，或补肺，可获得一定的临床疗效。

陈伟教授[22]认为本病与肺密切相关，肺气调和，大肠才能正常传道，且“肺为贮痰之器”，痰浊下注于肠，阻于肠络是本病反复难愈的关键。治疗上主张肺气与痰浊同治，祛邪与扶正并重。单兆伟教授[23]认为该病与肝、脾、肾、肺相关，久病脾气亏损，肺为脾之子，母病及子，肺失宣发，肠失通降而发为本病。《医经精义》曰:“大肠之所以能传导者……肺气下达，故能传导”。治疗上主张健脾畅肺，宣补肺气以达气血冲和的目的，临床上常配伍四君子汤加减治疗[24]。叶柏教授[25]认为难治性UC于肺密切相关，治疗上主张清肺化湿，强调肺、脾、肠同治，善用古方，临床上多选用荆芥玉屏风散合香连丸加减。

3.4 从阳论治

《素问》载：“阳气者……失其所折寿而不彰”，张景岳曰：“人之大宝只此一息真阳”，说明阳气的重要性。中阳不足，脾失健运，清阳不升，水湿不化，走下焦而泻痢无度，“太阴湿土得阳始运”。

苏婷等[26]认为该病以阳虚为主，寒邪为其主要病因。寒性凝，易凝滞血脉，伤及血络。脾阳根于肾阳，故治疗上重温肾阳，辅以理气降浊、清热解毒。张久强等[27]认为脾肾阳虚贯穿该病的每个阶段，而每个阶段又存在着不同的邪气，其中又以湿邪最为关键，又挟杂寒、瘀、风等邪气。治疗上主张以扶阳为主，辅以化湿、祛瘀等法。李军祥教授[28]认为本病以脾阳虚弱为本，脾阳不足，水湿难化，停结肠胃，久酿化热，损伤肠络。治疗上以炮姜、黄连为君药，标本同治。

3.5 从气血论治

《河间六书》云：“以白痢为寒，赤痢为热，误也”，提出“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的理论。《医宗必读》中亦主张以气血辨脓血便，“至以赤为热，白为寒，亦非确论……必以见证与色脉辩之，而后寒热不淆也”。

邓文阔[29]认为白痢属气分，赤痢属血分，赤白痢或气分发展至血分，或血分发展至气分，以邪在气分、血分之多寡来辨证则可执简御繁；伴见腹痛者也可依据气血来论治，或气血失和，阻滞肠络，不通则痛，或气血亏虚，肠络失养，不荣则痛。治疗上主张气血兼顾。

3.6 从三阴论治

《素问》云：“食饮不节起居不时者，阴受之。……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。故该病日久必入脏，三阴皆可受病，清叶桂亦指出：“痢症治腑以三焦见症为凭，治脏以足三阴为要领。”

马普伟等[30]主张当从三阴论治本病。《伤寒论》云：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”，若表现为自利不渴，隐隐腹痛，或兼畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细或迟缓者，病在太阴，主张理中汤加减治疗。《素问》云：“少阴之上，热气治之，中见太阳”，少阴属肾，为水火之脏，若下痢兼见脉沉细微，但欲寐，背恶寒，腹痛，小便色白者，四逆汤加减以温阳散寒；如其人咽干口燥，心烦难安，舌红少苔，脉细数，宜阿胶连梅丸加减以滋阴降火。厥阴为三阴交尽，一阳始生，若下痢兼见口渴烦热，四肢不温，舌淡红，苔白或黄，脉弦细无力者，病在厥阴，宜乌梅丸加减治疗。

3.7 从浊毒论治

白海燕等[31]认为浊毒为其主病机。浊毒蕴结肠间，耗伤气血，损伤肠道脂膜，而见脓血便。治疗上主张化浊解毒，清热利湿，“徒解毒则浊不化，徒化浊则毒愈厉”，化浊、解毒当同时进行方可取得满意的临床疗效。王新月教授[32]认为本病反复发作的关键是“毒损肠络”，其中以热毒、湿毒、瘀毒与本病最为密切，毒邪既为病理产物，又会进一步加重本病，治疗上强调首先解毒通络，以通为先，后配以益气活血。

3.8 从痈疽论治

张声生教授[33]主张从内痈论治本病。认为其病机关键在于气血郁滞，血败肉腐成疡。主张分期论治，活动期以消、托法治之，方选活人败毒散、透脓散、托里消毒散加减；缓解期治疗以补法，方选八珍汤加减。张渊博等[34]主张从疽论治本病，认为疽属阴，疽化成脓才可得解，而充分的气血是化脓排毒的关键，治疗上强调消、托、补联合应用的同时重以补托。《素问·生气通天论》云：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”，《外科正宗》明确提出“益疮全赖脾土，调理必须端详”，又“土生万物，土载万物，土纳万物，土养万物，土化万物”，因此在治疗中不论是从痈论治，还是从疽论治，均强调顾护脾胃。

3.9 从瘀论治

颜德馨教授[35]认为“久发、频发之病从瘀”。久病入络，血行不畅，瘀阻肠角，发为本病。血瘀的辨证要点主要为：腹痛有定处而拒按，其痛如绞，或似针刺，病程迁延，难以立消；便血反复，色暗红，或伴发热等；腹胀经久不减，且日益加重；舌暗，脉涩等表现。首选膈下逐瘀汤治疗，强调祛邪扶正同时进行，尤其注意顾护脾胃之气。

4 小结

综上所述，中医药在诊治溃疡性结肠炎方面有着西医所不具备的特点和方法，各医家在总结前人经验的基础上发挥自身优势，同时，中医注重个体化治疗，在治疗和预防复发等方面均取得满意的效果。不但缩减了患者的治疗成本，并且中医药治疗方法多样，毒副作用小，标本同治，缩减病程，大大减轻了患者的痛苦。

但中医药在诊疗、预防本病方面有着上述众多优势的同时，在西方医学的冲击下也面临不可忽视的问题[36]：1)辨证标准不完善。中医历史源远流长，中医门派百家争鸣，各医家对其病因病机有着各自的理解和处方思路，有的善用经方，有的善用家传祖方，有的凭借自身长期临床经验而自拟处方，但临床疗效却参差不齐，或好或差，使研究缺乏可参考性。2)疗效判定标准不完善。中医药往往通过对患者临床症状的观察来评定其治疗效果，研究指标单一，缺乏肠镜表现、生活质量及机制的研究。3)患者依从性差。虽然中医药缩短了患者的病程，但本病患者往往需要一定时间的服药疗程，而中药煎煮流程繁琐，携带不方便，口感不佳，储存时间短，均影响患者的依从性，阻碍中医药的疗效及推广应用。4)实验设计方面：①应用药物种类、剂量及治疗疗程缺乏统一标准，动物模型模拟不到位[37]。②大多数研究仅针对活动期的治疗，而对患者远期疗效的评估、治疗及随访重视不足，研究时间短，缺乏前瞻性。③缺乏对中医药作用机制的临床及实验研究。以上等种种因素使得中医药面临尴尬的境地，使其取得的疗效缺乏可信度。因此，我们在应用中医药特色理论治疗疾病的同时，还应借助现代医学工具为我所用，改善中药服用口感，提升中药携带方便性，建立符合中医药特色的研究准则：严谨的研究方案，合理的临床实验设计，完善的临床疗效评定准则，多中心合作下的远期随访、治疗等。