钱先教授治疗强直性脊柱炎经验浅析

刘晓炜，钱先

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis，AS)是一种慢性的炎症性疾病，主要表现为包括骶髂关节在内的中轴关节、下肢大关节和指(趾)炎等，其病理表现主要为肌腱端病。此外还会有关节外损害如急性前葡萄膜炎、肠道表现及银屑病样皮肤损害等[1]。疾病早期主要表现为腰背或骶髂部的晨僵，疼痛，活动后减轻，后期出现脊柱强直、畸形，导致功能障碍，甚则致残。根据本病的临床表现，结合中医学传统理论，本病当属“大偻”“骨痹”“竹节风”[2]范畴。西医治疗主要以非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和生物制剂等为主[3]，疾病晚期以手术纠正脊柱畸形等对症治疗为主[4]。钱先教授作为江苏省中医院的名老中医，临床工作近40年，对强直性脊柱炎的中医治疗颇有建树，现将钱先教授的经验介绍如下。

1 病因病机

“大偻”病名首见于《黄帝内经·素问》“生气通天论篇”曰：阳气者，精则养神……乃生大偻”[5]。《诸病源候论》“腰痛候”言：“肾主腰脚……仰息”。《证治准绳》曰:“论腰胯痛”曰：“若因伤于寒湿……腰胯疼痛。”《东医宝鉴》提出：“中湿背伛偻……督脉虚也。”《类证治裁》载：“久痹……经络”。

钱先教授根据古今名家对强直性脊柱炎的论述，结合自己多年临床经验，认为“大偻”属本虚标实之证，其病位在肾与脊柱，与肝和脾胃等密切相关，本虚为禀赋不足，肾虚督空，标实为风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络。肾为先天之本，内藏元阴元阳，肾主骨生髓充于脊，肾旺则骨健脊强不易受邪，肾气亏虚，故元阳虚少，筋脉失养，而发本病。督脉循行于人体后背正中，与脊柱关系密切，总督一身之阳，为阳脉之海，督脉空虚则邪气来犯。肾虚督空，则骨髓无以化生，肾水无以滋养肝木，则血无藏，筋失养，筋骨俱虚。风者百病之长，易夹杂寒邪、湿邪，或寒湿之邪侵犯机体，痹阻经络，气血不行，不通则痛。寒主收引，凝滞，湿邪重着、黏腻，故患者出现腰背的僵硬、疼痛，湿为阴邪，其性趋下，有时出现下肢大关节疼痛、或足跟痛等症状。寒湿之邪，日久不袪，邪郁化热；气血运行不畅，脉络瘀滞，瘀血从生，炼而生痰，致病势缠绵、日久不愈。肝失疏泄，气机升降失调，气血紊乱，致经络不通则痛；肝藏血，体阴而用阳，肝血不足无以濡养筋脉，渐至筋骨拘急、弯曲变形，形成“大偻”之疾。肾者先天之本，脾胃为后天之本，脾胃失运化，精血化生无源，先后天无以互资，故肾虚督空更甚，大偻之疾愈发严重。

2 辨证论治

钱先教授根据前人经验及自己临证体会，认为“大偻”应分期而治，以病为纲，病证结合，辨证论治。早期邪初入络，病邪轻浅，应注重祛风除湿，散寒通络；疾病中期病邪深入，应根据患者不同兼证，选用不同治法，注重辨证论治；后期疾病缠绵不愈，痰瘀又生，且耗伤正气，治疗应注重补肾强督，化痰袪瘀。但钱先教授以为“大偻”的基本病机为本虚标实之证，故各个阶段，都应注重补肾强骨,并临床上主张分期论治。

2.1 疾病初期

强直性脊柱炎的早期多属风寒湿痹证，此期多数患者邪初入络，病邪轻浅。患者或居处环境潮湿，或冒雨涉水，或夜卧贪凉，或汗出入水等，风寒湿等外感六淫邪气侵袭人体，留于经络关节，气血运行受阻，出现腰背部、下肢大关节晨僵、疼痛，恶风怕冷，受寒加重，得温痛减，舌淡红苔薄白，脉多浮弦或濡。治宜祛风除湿、散寒通络。四诊合参，根据邪气的偏盛，方选防风汤、薏仁汤、乌头汤等加减。多选用祛风除湿通络药，如羌活、防风、独活等。羌活在《本草备要》载：“泻肝气……头旋目亦。”其性温，味辛苦，功擅解表散寒、祛风除湿、止痛。陈智煌等研究也证明了羌活具有镇痛抗炎的作用[6]。防风，《本草纲目》载：“三十……除风去湿仙药。”其性微温，味辛甘，祛风解表、胜湿止痛、止痉，有“风药中之润剂，祛风通用药”之称。辛国等查阅20年文献资料总结了防风的解表镇痛抗炎作用[7]。独活，《汤液本草》载：“独活，治足少阴……治”。其性微温，味辛苦，功能祛风除湿、痛痹止痛、解表。与羌活配伍，可解一身尽痛，上下疏通督脉以止痛。范莉等研究也证明了独活具有抗炎镇痛作用[8]。钱先教授主张在这些温燥药中加用少量的当归、生地黄，以防温燥药太过，耗气伤阴。

2.2 疾病中期

强直性脊柱炎中期多属病邪深入经络、筋骨，气血壅滞，故出现长时间晨僵，腰脊、关节疼痛难忍，炎性指标ESR、CRP明显升高，且很多患者出现眼部、肠道的兼夹证。患者多表现为腰背部的晨僵疼痛，不能转侧，下肢大关节的红肿热痛，舌红苔黄腻，脉弦滑。辨证多属湿热内蕴，治宜清热利湿、通络止痛，方选四妙丸等加减。钱先教授以为“大偻”的发病本为肾虚督空，病位在肾与督脉，并与肝、脾胃密切相关。当患者出现腰痛时作，情绪激动时尤甚，同时兼见胁肋部胀痛不舒，舌淡红，脉弦细等临床表现时，钱先教授主张在用药时加用柴胡、郁金、当归等，注重理肝气、养肝血。“久视伤血”，这类患者多表现为眼部受累，出现“急性葡萄膜炎”。王北等[9]也强调了肝在强直性脊柱炎发病中的作用。钱先教授还主张治疗时要兼顾脾胃，当患者出现腰酸乏力，晨僵疼痛难忍，胃脘胀满，纳食欠佳，舌红苔薄黄，脉弦滑，双关、尺无力等表现时，钱教授在用药时多加茯苓、白术、陈皮等。特别是一些患者长时间服用非甾体类抗炎药出现胃部不适等副反应时，要考虑到固护脾胃。AS的关节外表现常有炎症性肠病[1]，曹芳等[10]也论述了中医健脾法对AS的治疗作用。

2.3 疾病后期

强直性脊柱炎后期疾病缠绵不愈，耗伤正气，肝肾亏虚，无以濡养筋骨关节，邪留不去，日久痰瘀胶结而生。患者常表现为腰酸乏力，脊背或骶髂关节僵硬不适，活动受限，转侧不能，甚则出现脊背凸起变形，多为固定部位刺痛，舌暗红有瘀点瘀斑，脉滑涩。钱先教授主张此期患者的治疗要更加注重补肝肾，强督脉。选药多选具有补肾作用的药物，如狗脊、桑寄生、杜仲等，张建英[11]研究也说明了补肾中药治疗该病疗效可靠，副作用小。在此基础上钱教授多配伍丹参、赤芍、牛膝、白芥子等药物活血化瘀、祛痰通络。朱良春教授也认为白芥子可逐寒痰水饮、止痹痛[12]。疾病发展到后期，痰瘀胶结，若单用祛风散寒、除湿通络的植物药恐难达病所，效果不佳，钱教授好用乌梢蛇、土鳖虫等虫类活血通络，搜风剔骨。程鹏等[13]也论述了虫类药在治疗强直性脊柱炎的作用。

3 典型医案

患者徐某某，男，28岁，2018年11月24日初诊。主诉：腰背僵痛2年余。患者2年前无明显诱因出现腰背部僵硬疼痛，夜间痛甚，晨起活动后减轻，晨僵约30 min，至南京鼓楼医院就诊，查HLA-B27(+)，诊断为“强直性脊柱炎”(具体就诊资料未见)。间断服用塞来昔布200 mg，每日1次;白芍总苷胶囊1粒，每日3次，控制尚可,但1周前疼痛加重。患者诉晨起腰背部僵硬疼痛，活动后稍减轻，平素恶寒怕冷，手足不温，时感腰酸腿软，食寐尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦，双尺脉弱。查体见：双侧骶髂关节压痛，双侧4字实验(+)。辅助检查：ESR:32 mm/h，HLA-B27(+)，CRP：6.24 mg/L，RF、ASO均正常。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节炎II级改变。诊断：西医：强直性脊柱炎，中医：大偻(肾虚督寒证)。治法：散寒温肾壮督。处方：羌活10 g,防风10 g,麻黄6 g,桂枝10 g,狗脊10 g,川续断10 g,熟地黄10 g,当归10 g,土鳖虫10 g,红花10 g,白芥子6 g,制川乌10 g,细辛3 g和甘草6 g，7剂。二诊：患者恶寒怕冷，腰部僵痛较前减轻，腰膝酸软较前改善不明显，舌淡红，苔薄白，双尺脉弱。原方去麻黄、桂枝、羌活、防风，加桑寄生10 g,牛膝10 g，7剂。继观。治疗2周后，患者诉症状较前明显好转，无明显腰背僵硬痛，腰膝酸软较前好转，精神愉悦。

4 体会

4.1 补肾强督贯穿疾病始终

钱先教授认为大偻为本虚标实之证，本虚为禀赋不足，肾虚督空，标实为风、寒、湿、热、痰、瘀之邪痹阻经络，正虚邪侵，内外合邪而发本病。“大偻”的病程较长，病情复杂，钱教授主张把握疾病本质，大法不变，随证加减。故在疾病的各个时期都主张补肾强督为治疗基本原则，灵活加减运用。

4.2 整体观念，注重兼夹之证的治疗

在AS的发病中，最常见的关节外表现是与脾胃相关的炎症性肠病和与肝相关的葡萄膜炎。钱先教授主张在疾病治疗过程中，注重强直性脊柱炎关节外的症状的治疗，结合兼证，灵活辨证。强调“大偻”与肝和脾胃的关系。

4.3 灵活运用虫类药

随着疾病的发展，正气愈虚，邪气愈胜，日久痰瘀互生，胶着于经络、筋骨和关节。此时唯有土鳖虫、乌梢蛇等虫类药可搜骨剔风、通经活络。

除此之外，钱先教授还重视改善生活方式以及针灸[14-15]、理疗[16]和功能锻炼[17]等对强直性脊柱炎的治疗作用，强调对患者进行心理疏导，为患者详细讲解强直性脊柱炎的发病原因、发病机制及诱发因素，治疗方案与注意事项，增加患者治疗的依从性。健康宣教患者戒烟戒酒，形成健康的生活方式，嘱患者有条件者可做八段锦[18]、游泳[19]等运动。可见强直性脊柱炎的中医治疗要注重整体观念，以病为纲，病证结合，因人因时因地制宜，辨证论治，对症用药。