从肠道微生态探析糖尿病便秘从脾虚论治机理

高钰莹,郇鹏飞,崔龙,张彦成

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

近年来,全球糖尿病患者的数量呈明显上升趋势，而便秘作为糖尿病最常见的并发症，给患者带来了极大的痛苦。对于本病的治疗，现代医学常使用促进胃动力的药物，而中医则多应用一些具有泻下通便的药物，但是这些药物往往只能解决患者一时的症状，长期服用反而会加重患者的病情。临床从脾虚治疗糖尿病取得了良好的效果，研究发现脾虚会导致肠道菌群失衡[1]，而肠道菌群失调与糖尿病便秘之间有着紧密的联系[2]。这为从脾虚论治糖尿病便秘提供了依据，本文通过探讨糖尿病便秘、肠道菌群、脾虚三者的关系，阐述2型糖尿病从脾虚论治的机理。

1 糖尿病便秘发生机制与肠道菌群的关系

人体肠道中生长着种类繁多的肠道菌群，维持肠道菌群的平衡对健康至关重要。糖尿病便秘的发生机制尚未明确，但普遍认为与长期高血糖造成胃肠植物神经功能紊乱有关。研究发现，糖尿病患者体内肠道菌群存在明显的失衡，糖尿病患者肠道益生菌双歧杆菌数量明显低于正常人，粪肠球菌数量明显增加[3]。肠道菌群失调可以通过影响细菌代谢产物5-羟色胺(5-HT)、脂多糖(LPS)的含量从而影响肠道蠕动，最终对糖尿病便秘的发生产生影响。

5-HT是一种胃肠道重要的神经递质和旁分泌信使，对胃肠道的功能以及感知调节非常重要，与5-HT4受体相互作用有利于促进胃肠分泌及蠕动[4]。刘响[5]研究发现，肠道菌群失调会造成小鼠肠道中5-HT水平下降。Luo等[6]给予小鼠益生菌治疗后，5-HT紊乱的现象明显缓解。陈嘉屿等[7]发现常用健脾药物白术可以纠正5-HT4受体水平的异常，通过增加其表达增加肠蠕动，从而治疗便秘。

内毒素又称脂多糖(LPS)，是革兰氏阴性菌裂解的产物，在糖尿病患者血浆中可见脂多糖的含量明显增高[8]。张悦等[9]等将脂多糖注入大鼠体内后，发现大鼠出现便秘情况，原因是LPS能降低大鼠的胃肠动力。当肠道菌群发生紊乱时，造成人体内革兰氏阴性菌的含量显著增多，使得内毒素含量增多。Cani等[10]发现益生菌可以减少老鼠体内脂多糖的浓度。由此可见肠道菌群能通过调节体内LPS的含量从而对糖尿病便秘的产生影响。胡耀[11]研究发现常用健脾药物参芪扶正注射液能够显著降低患者血清中LPS的含量。

2 脾虚导致肠道微生态失衡

脾为后天之本，主运化，主统血。《素问》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……揆度以为常也。”阐述了脾对于人体的重要性。脾虚则运化功能失调，津液代谢障碍，气血生化无源。脾虚多由于后天饮食，情志劳倦等因素造成，反映出人体功能的紊乱，以纳差、腹胀、大便失常为主要症状。脾对于维持肠道正常菌群的稳定发挥着巨大的作用，脾虚患者的肠道菌群稳态明显失衡，表现出有益菌明显减少而致病菌相对过盛[12]。邵铁娟等[13]认为肠道菌群失调可能是脾虚证出现的重要原因。一方面，肠道菌群紊乱导致出现胃肠不适，消化不良等脾虚表现；另一方面人体脾胃功能发生异常时, 肠道中的有益厌氧菌,如双歧杆菌、乳杆菌的数量明显减少，而肠杆菌等致病菌的含量增加[14]。

通过益气健脾法可以使紊乱的肠道菌群恢复平衡。研究发现，参苓白术散能提高双歧杆菌等厌氧菌的数量，并且明显抑制以肠球菌为代表的需氧菌的水平，具有明显提升肠道正常菌群的作用[15]。常用补气健脾方——补中益气汤中含有大量苷类和糖类等物质，能增加乳酸杆菌、双歧杆菌数量[16]。具有益气健脾作用的七味白术散可通过促进有益菌的生长和抑制致病菌的生长，恢复肠道菌群稳态[17]。

3 脾虚是糖尿病便秘产生的基础

糖尿病便秘是糖尿病的并发症，其发生必然是建立在糖尿病基础之上的。糖尿病在中医学中属于“消渴”的范畴。从脾论治消渴理论来源于《黄帝内经》。《素问·奇病论》中曰：“五味入口藏于胃，脾为之行精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”,表明肥甘厚腻之品可致脾胃损伤，津液不行则生湿，湿阻气机则生热，湿热内蕴、津液消耗而发消渴。《证治汇补》中也指出：“脾胃衰，不能交融水火，变化津液而渴”，说明脾胃虚弱是消渴产生的基础原因。国医大师周仲瑛[18]认为糖尿病病人均以脾虚为共同病理基础，临床上常兼夹痰湿、瘀血等病理产物，而这些病理产物往往是糖尿病并发症的主要原因。现代研究认为[19],通过调整脾虚状态可以改善糖尿病患者的氧化应激和炎症反应，有利于对胰岛素抵抗的治疗。陈伟仁[20]研究表明，常用健脾方香砂六君子汤能够降低脾虚小鼠血清中内毒素的含量，而内毒素与血糖的升高关系紧密。由此可见脾虚与糖尿病发生有直接关系，通过健脾的方法可以改变胰岛素抵抗，对血糖的控制发挥积极作用。

糖尿病便秘在中医学中归属于“消渴”“便秘”的范畴。虽在古籍中未见其名，但对其症状与体征都有论述。《灵枢》曰：“中气不足，溲便为之变。”提出了脾虚与二便的关系，脾主运化，脾气虚衰，则运化无力，不能及时推动肠间糟粕排出则形成便秘。《兰室秘藏·大便燥结门》记载：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便秘结。”明确的指出了饮食劳逸失节，损伤脾胃之气，耗散真阴，津液不足则会出现口渴、大便秘结等糖尿病便秘的症状。《证治准绳·消渴卷》所言“三消小便既多，大便必秘。”首次指出糖尿病与便秘的关系。糖尿病多因饮食不能节制所致，故脾气多亏，脾虚则清阳不升，浊阴不降，气机升降失调则大便不出，正如《医学衷中参西录》所言：“人之中气左右回旋，脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻不升，在上之气不可一刻不降。”现在医家张娟教授提出“上下不行则治其中”“以后天养先天”的方法治疗糖尿病便秘，取得了确切的疗效[21]。张博纶等[22]认为糖尿病肠病基本病机为脾失健运; 脾虚则气血津液生化无权，阴津不足，肠失濡润则大肠秘结不通，临床以益气健脾法辨证治之，疗效良好。综上所述脾虚与糖尿病便秘的发生发展都有着密切关系。

4 讨论

脾虚患者体内的肠道菌群存在明显失衡，表现为双歧杆菌等有益菌数量的下降和粪肠球菌等致病菌含量的升高。健脾法一方面通过补益脾气使肠道菌群恢复平衡，有利于血糖的控制；另一方面能调节糖尿病患者体内细菌代谢产物5-HT、内毒素的含量，改善便秘的症状。因此，糖尿病便秘可从脾虚论治，采用健脾法可以调节肠道微生态，增加有益菌含量，并且影响患者体内5-HT、LPS的水平，在二者的共同作用下，最终改善糖尿病便秘的症状。