陈旦平通调结合治疗原发性痛经经验

上海市北站医院(上海，200070) 指 导

痛经是妇科常见疾病，表现为经期及行经前后出现明显的小腹痉挛性疼痛、坠胀，甚至连带腰酸痛不适，严重者伴有头晕或恶心呕吐，甚者可见面色苍白、出冷汗、手足厥冷、剧痛昏厥等危象。[1]原发性痛经是指在排除盆腔器质性病变的基础上，周期性的腹痛及伴随症状。[2]

陈旦平医师运用通调结合法治疗“经行腹痛”疗效良好，现将其治疗经验介绍如下。

临证经验

《景岳全书·妇人规》言:“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞;虚者，有血虚，有因气虚……，但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之。”[3]陈师非常认同张景岳的观点，认为此病虚实夹杂，需标本兼治。蔡氏妇科强调“天人合一”，提倡周期疗法，结合西医基础体温的测量，治疗时遵循女性生理周期规律。陈师宗蔡氏妇科学术思想，根据经前期、行经期、经后期、经间期四期不同的生理特点，提出运用一调一通法来治疗原发性痛经，临床疗效显著：一调调其本，调补肝肾；一通消其标，通调气血，以恢复其“流行不止，环周不休”。

按急则治其标，缓则治其本的原则，在经行腹痛发生前3～5天至疼痛结束后1天服用自拟的“调经消痛方”(柴胡10g，延胡10g，赤芍10g，白芍10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，细辛6g，艾叶10g，乳香6g，没药6g，香附6g，青皮6g，陈皮6g)。全方寒温并用，气血同治，共奏理气止痛、活血化瘀之功。临证加减：腹痛甚加台乌药，寒甚加小茴香、炮姜、肉桂；恶心呕吐加半夏、竹茹、吴茱萸；腹中灼热、口苦口干，加栀子、黄芩、牡丹皮；腰骶酸痛明显加杜仲、续断；精血不足加巴戟天、淫羊藿；气血不足、声低懒言、面舌淡白者重用党参、黄芪、女贞子。

陈师认为原发性痛经的病理实质多为气血不畅，冲任不通，故调经消痛方中采用柴胡、延胡、赤芍、白芍为君药，生蒲黄、五灵脂、细辛、艾叶、乳香、没药为臣药，香附、青皮、陈皮为佐药，再临证化裁。柴胡、延胡疏肝解郁，行气止痛，擅治一身诸痛，于气滞血瘀之痛经效佳。赤芍清热凉血，散瘀止痛，白芍平肝止痛，养血调经，敛阴。二芍合用，凉血柔肝，一走一守，一补一泻，共奏养血化瘀，柔肝敛阴止痛之功效。柴胡、白芍二者合用敛阴疏肝、调和气血。蒲黄、五灵脂名“失笑散”，祛瘀止痛。蒲黄善活血祛瘀治疗诸痛之功，五灵脂擅消瘀散结，活血利脉。对瘀血块较多者效佳。细辛散寒止痛通窍，归肾经。艾叶温经止血，散寒止痛，归肝脾肾经。两者合用温经散寒通络，尤温肾阳，尤适合于痛经腹冷者。乳香活血兼行气，没药长于化瘀止痛。《医学衷中参西录》曰：“二药并用为宣通脏腑之气、流通经络之要药……又擅止妇人之行经腹痛。”两者合用行气活血，气血兼顾，为经典药对。香附疏肝解郁，理气宽中，调经止痛为妇科常用理气药。艾叶温经止血，散寒止痛。二药合用取艾附暖宫丸之意，用于痛经腹胀腹寒者效果明显。青皮疏肝破瘀力强，陈皮理气健脾，《本草汇言》称其“味辛善散，故能开气……其气温平，善于通达”，两者合用可肝脾同调，理气止痛。

在经期后调补阴阳，调和气血，予补肾益精的“补肾方”(茯苓15g，公丁香6g，熟地10g，生地10g，仙茅15g，仙灵脾15g，女贞子30g，石楠叶15g，丹参10g，牡丹皮10g，制鳖甲10g，制香附10g，当归10g)补肾通络，滋养肾气，或“温肾方”(当归15g，熟地10g，生地10g，仙茅30g，仙灵脾15g，女贞子30g，石楠叶15g，鹿角霜10g，丹参15g，巴戟天15g，菟丝子15g，制香附10g)育肾培元，温煦胞宫，改善机体体质和生殖系统生理病理环境，从根本上祛除痛经发生的根源。

典型案例

刘某，女，22岁，2016年3月10日初诊。经行腹痛10年。患者12岁初潮起出现行经第一二天小腹剧烈胀痛。月经史：5天/30天，末次月经(LMP)：2月27日，色黯，量中，有血块，经前乳胀，行经第一二天小腹剧烈胀痛，面色苍白，手足冰冷，得温稍减，需服止痛药。白带色量正常。未婚，生育史：0- 0- 0- 0。胃纳可，二便调，夜寐安。平素性格较为内向。2015年7月3日外院妇科B超检查示：子宫、附件无明显异常。舌淡苔薄白，脉细弦。西医诊断为原发性痛经。中医诊断为经行腹痛。证属寒凝气滞，肝郁肾虚，冲任不调。治法：育肾培元，活血化瘀。仙茅15g，仙灵脾15g，石楠叶15g，枸杞子15g，当归10g，生地10g，熟地10g，丹参10g，丹皮10g，鳖甲10g，香附10g，女贞子30g，红花10g，7帖。一日两次，饭后温服。

二诊(2016年3月17日)：服药后手足冰冷稍好转，纳可，二便调，夜寐安，舌脉同上。继服上方7帖。

三诊(2016年3月24日)：经将近，乳房胀痛，纳可，二便调，夜寐安，舌脉同上。予温经散寒，理气止痛。方药：柴胡10g，玄胡20g，生蒲黄(包)10g，五灵脂10g，细辛6g，艾叶15g，没药6g，乌药10g，香附10g，枳壳10g，7剂，嘱经前及经期服。续以上方法调理，3个疗程后，患者诉经行腹痛较前明显好转。

按：肾为一身阴阳之根，肾阳有温养脏腑，温煦胞宫的作用，肾阴有滋润机体，濡养胞宫的作用。该患者病程缠绵，久病及肾，肾气不足，冲任胞脉气血运行不畅则易生瘀血，从而出现和加重痛经。故经后期予育肾培元基础上加红花活血化瘀。肝主疏泄情志，且为气血调节之枢。肝疏泄功能失常，情志郁结，日久则可致气机不畅，且气为血之帅，故可见气血失和，冲任不能相资而生诸病。正如《临证指南医案》曰：“女子脏腑，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。”[7]患者平素内向，肝气不舒，气血不畅，故经行腹痛，经色黯沉，经期予疏肝行气活血止痛基础上加乌药散寒开郁，枳壳理气消滞。一调一通，疗效颇佳。

治疗精要

1.审病求因，尤重问诊

历代医家关于痛经的辨证，大体分为不通则痛和不荣则痛两类。不通则痛又有气滞、寒凝、血瘀等证型；不荣则痛又有气、血、阴、阳虚衰之不同[4]。

陈师认为痛经病位在胞宫、冲任，常常涉及肝、肾等脏。病因有多种：多由于素性抑郁或者易怒伤肝，气郁不舒，血行失畅， 瘀阻子宫、冲任；或经期感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血相搏，致子宫、冲任气血凝滞；或素体湿热内蕴，或经期摄生不慎感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅；或由脾胃素虚，化源匮乏或失血过多后冲任气血虚少，行经后血海气血愈虚，不能濡养子宫、冲任；或者禀赋素弱，精血不足，经后血海空虚，冲任、子宫失于濡养。有实证、虚证或虚实夹杂，最终导致冲任不通，气滞血瘀是其本质。实证多因六淫七情导致气滞血瘀，虚证则因脏腑亏损，久病入络，虚、滞、瘀成为基本特点。本病迁延不愈，多为本虚标实，故陈师认为原发性痛经的病理实质为气血不畅，冲任不调，日久则肝肾不足，肾精不足亦可加重痛经的程度。

陈师认为治疗痛经“求因为主，止痛为辅”[5]。求因首重问诊：一问月经状况，需问患者初潮年龄，月经的量、色、周期，末次月经的时间；二问疼痛时间，需问经期疼痛的开始和结束时间；三问疼痛部位，需问清具体疼痛位置，单侧或双侧，有无肛门坠胀等；四问疼痛性质，需辨清胀痛、冷痛、灼痛、刺痛、隐痛、坠痛、绞痛、痉挛性疼痛、撕裂性疼痛；五问疼痛程度，为剧痛还是隐痛，是否需用止痛药，使用后效果如何；六问缓解方法，需问是否得温则减、休息得减；七问伴随症状，需问有无腰部酸痛，恶心呕吐，四肢不温，甚至面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷；八问既往治疗，需问有无自行或就医治疗，具体用药，效果如何，以及与现病有关的其他病症及其治疗经过或手术情况等；九问婚产家族，了解疼痛与婚否、流产、剖宫产的关系及母亲姐妹有无家族遗传史；十问其他情况，了解患者的生活环境、个人嗜好、卫生习惯、工作性质等。之后辨证施治，精准处方。

2.固本培元，动变“调肾”

陈师治疗此病，崇尚“人脉通，太冲脉盛，月事以时下”。一“调”一“通”，调其本，调补肝肾，消其标，通调气血，以恢复其“流行不止，环周不休”之功。陈师宗蔡氏妇科学术思想，提出运用调经消痛法来治疗原发性痛经。蔡氏妇科强调“天人合一”，提倡周期疗法，结合西医基础体温的测量，治疗时遵循女性生理周期规律。根据四期不同的生理特点，制定原发性痛经的周期调经消痛法，临床疗效显著。月经周期分四期，以其虚实阴阳变化概而言之：行经期，子宫血海由满而溢，泻而不藏，排出经血，是新周期之始，呈现出重阳转阴的特征；经后期，血海空虚渐复，子宫藏而不泻，呈现阴长乃至重阴的状态；经间期，为重阴转阳，阴盛阳动的氤氲之时，正是种子时期；经前期，阴盛阳生渐至重阳之期，若受孕，则精血下聚养胎，若未受孕，阳盛则开，去旧生新，月经复来[6]。陈师根据以上周期特性制定治疗方案。他非常赞同《黄帝内经》中的一段文字：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血故也。”所谓“有余于气”，主要指女子最易为情志所伤，而致肝气郁滞。所谓“不足于血”，指女子在经、带、胎、产中最易耗血失血，盖女子以血为体，以血为用，经、带、胎、产为其具体表现形式。女子“以血为体，以血为用”，而常表现为“不足于血”。肝为藏血之脏，故女子经、带、胎、产之种种疾病，无不直接累及于肝。可见，女子病理特点，一为情志病，二为血病，而此二病与肝肾的关系，较之他脏更为密切，更为直接。清代名医陈良夫说：“欲养其肝，必滋其肾，俾使其肾阳得充，则肝阴自不枯涸。”肝属乙水，肾属癸水，水能生木，肝肾相关，故肝肾同源，需肝肾同调。再者本病病性黏滞，迁延不愈，易反复发作，导致冲任失调，气滞血瘀，日久易损及肝肾。故在经前期和行经期注重“通”经，通过行气活血使月经通畅而下，“通则不痛”。经后期和经间期注重“调”经，使肾气充盈，肝气平和，气血充盛，胞宫得养，经有所物，“荣则不痛”二者交替结合治疗，突出一个动变的“调肾”观点，疗效颇佳。在测量基础体温的基础上，按急则治其标，缓则治其本的原则，在经行腹痛发生前3～5天至疼痛结束后1天服用自拟的“调经消痛方”，在经期后服用补肾益精的“补肾方”或“温肾方”，疗效更佳。