《救护学讲义》救治衄血特色探析*

广州中医药大学(广州，510006)

传承经典

衄，意为出血，血之上出，或旁出者，或渗于肌肤、或溢于舌齿间、或出于耳鼻口目诸窍。衄血为阳络伤而血外溢，从外窍或毛孔而出，分标本而治。管氏急救诸窍衄血，有《伤寒》、《金匮》方，如暴病发热而致的眼衄用栀子豉汤，胃经实火甚者的齿衄用调胃承气汤，脉浮的肌衄用黄芪建中汤；有李东垣方，如胃经实火的齿衄用清胃散，脉弱的肌衄用保元汤；有《证治准绳》方，如舌上出血窍如针孔的舌衄用紫金丸，跌扑穿断舌心、出血不止的舌衄用封口散，脉盛的肌衄用当归六黄汤，因惊所致的九窍出血用侧柏散；有《金鉴》方，如胃经实火的齿衄用清胃汤，血箭用凉血地黄汤，等等。

《伤寒论》中所言“衄”者，多指鼻腔出血。《伤寒明理论》不仅解释了伤寒衄者衄血的部位“……鼻中血出者是也”，还明确指出了伤寒衄血与杂病衄血的不同病理特点[1]：伤寒衄血多属表热，杂病衄血多属里热。

其中，《伤寒论》第46条曰：“……服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄。……所以然者，阳气重故也。”尤在泾认为“阳气重”是阳中之邪气太重，邪热盛于血分，“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”[2]。

《伤寒论·辨太阳病脉症并治(中)》第76条曰：“……虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊(恼)，栀子豉汤主之……”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第44条曰：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。”暴病发热的眼衄，管氏用栀子豉汤开畅胸膈，治虚烦懊恼。栀子苦寒泻火除烦，豆豉宣发郁热。《本草经疏》云：“盖黑豆性本寒，得蒸晒之，气必温，非苦温则不能发汗开腠理；苦以涌吐，故能治烦躁满闷，以热郁胸中，非宣剂无以除之。”

辨证论治

管氏治衄重在辨证论治：实证以清热泻火、凉血为主；虚证以益气、养阴为主；若有瘀者，活血化瘀。有清脏腑热法、益气摄血法、活血化瘀法、滋阴降火法、凉血解毒法，但选方守其法而不泥其方，随证用药，各法互参。

1.清脏腑热法

本法是以清热药为主组成方剂，清脏腑火热之邪，以达到止血治衄的一种方法。

管氏认为齿衄，是血从齿缝或齿龈中渗出，渗出者易治，成衄证而猛流者难治。对于胃经实火的齿衄，管氏用李东垣方清胃散，治脾胃湿热，中脘作痛，唇口肿痛，齿龈溃烂，痛引头脑，或恶寒发热，饮冷作渴，口舌生疮，或满面发热，大痛，喜寒恶热，小儿重舌马牙，吐舌流涎等证。

清胃散由升麻、当归、生地、黄连、丹皮五味药组成，见于《脾胃论》、《兰室秘藏》，是清胃、散火、凉血之剂。黄连苦寒，直清胃腑之火；升麻清热解毒，升而能散。李东垣认为升麻与黄连，升清降浊，宣达郁遏之火，“凡胃虚伤冷，郁遏阳气于脾土者，宜升麻，……以升散其火郁”。生地凉血滋阴以止血，胃中炽热耗阴血；当归活血养血消肿；丹皮凉血清热。汪昂在《医方集解》中说：“黄连泻心火，亦泻脾火，脾为心子而与胃相表里者也；当归和血，生地、丹皮凉血，以养阴而退阳也，……升麻升阳明之清阳，清升热降，则肿消而痛止矣。”

清胃汤，即清胃散去当归，加生石膏、黄芩六味药组成，管氏用于胃中实火上炎，牙缝出血。生石膏辛甘、大寒，可以清热泻火，除烦止渴，尤长于清泻气分实热。《神农本草经》曰：“主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息……产乳，金疮。”医圣张仲景认为，生石膏是清阳明实热的圣药。黄芩苦寒，清热泻火以凉血止血，治火毒炽盛迫血妄行之衄血。《本草正》曰：“枯者清上焦之火……止失血……实者凉下焦之热……”

2.益气摄血法

用于气虚，血失统摄，溢出脉外。常见症状有衄血，面色苍白，脉象虚弱等。

管氏认为肌衄，是血从毛孔出。对于营卫气血不足的肌衄，管氏用李东垣方保元汤。张氏认为，保元汤就是李东垣所制黄芪汤[3]。《博爱心鉴》曰：“保元汤即东垣所制黄芪汤也，见《兰室秘藏》小儿方。夫是汤之用药不越人参、黄芪、甘草而已。然此药大抵性味甘温，专补中气而能泻火，故虚火非此不能去也。”

保元汤由黄芪、人参、炙甘草、肉桂四味药组成。柯韵伯曰：“保元者，保守其元气之谓也……此方用黄芪护表，人参固里，甘草和中，三气治而元气足矣……”保元汤益气补虚培元，肺脾肾并补，管氏用于脉弱的肌衄。

3.活血化瘀法

用于血瘀气滞，脉络受阻，血溢致衄。常见症状有衄血，舌紫暗，脉细涩或结代等。

管氏认为舌衄者，血从舌出也，若舌上出血窍如针孔者，宜紫金丸服之，并掺冰矾三黄散。紫金丸由五灵脂、蒲黄组成，治产后恶露不快，腰痛少腹自刺，时作寒热，头痛不思饮食及有瘀血，经水不调，舌上出血窍如针孔等证。其中，五灵脂活血化瘀止血，《神农本草经》曰：“蒲黄……止血，消瘀血。久服轻身益气力。”

管氏认为九窍出血者，乃五官及大小便同时出血也。对于因惊所致者，管氏主张宜侧柏散。侧柏等用于挫伤止血、止痛、促进皮下瘀血消散，方法简单、效果甚佳，临床应用未发现不良反应[4]。

4.滋阴降火法

用于肝肾阴亏，虚火上炎，循经灼络。常见症状有衄血，盗汗，五心烦热，舌红少苔或无苔等。

管氏认为肌衄，脉盛者，宜当归六黄汤，治血虚盗汗，内热晡热。当归六黄汤清虚热，滋阴泻火，固表止汗。《医宗金鉴·删补名医方论》卷1曰：“寤而汗出曰自汗，寐而汗出曰盗汗。阴盛则阳虚不能外固，故自汗；阳盛则阴虚不能中守，故盗汗。……用当归以养液，二地以滋阴，令阴液得其养也。用黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，黄柏泻下焦火，令三火得其平也。又于诸寒药中加黄芪，庸者不知，以为赘品，且谓阳盛者不宜，抑知其妙义正在于斯耶！”

5.凉血解毒法

用于邪深入血分，迫血妄行，常见症状有衄血，舌质深绛起刺等。

管氏认为血箭者，足上毛孔忽然标血如箭，直射一尺数寸，别处毛孔亦有，惟多发自足上毛孔。唐容川著《血证论·卷三》中指出：“从毛孔中流出一条血来，有似箭之射出，故名血箭。”血箭临床所见甚鲜，方书载之亦少[5]，仅《医宗金鉴》有“此证一名肌衄，由心肺火盛，逼血从毛孔中射出如箭。宜服凉血地黄汤，外用桃花散，以凉水调服”的记载。或补中益气汤，如李用粹“血证有脾虚者，当补脾以统其血”，补脾益气。

管氏主张血箭急以热醋浸患处，服甲馀散，或凉血地黄汤，或补中益气汤。凉血地黄汤由生地、玄参、黄芩、黄连、栀子、甘草六味药组成，清热凉血止血。生地、玄参清热滋阴，生津凉血，补阴与止血兼顾；黄芩、黄连、栀子清热解毒燥湿，凉血止血。

管氏自制方

心经火盛，迫血妄行的血箭，管氏有自制方甲馀散和石黄散。甲馀散由炒山甲和血余组成，石黄散由石灰、大黄、黄连、黄柏组成。《医学衷中参西录》曰：“血余者，发也，不煅则其质不化，故必煅为炭然后入药。其性能化瘀血、生新血有似三七，故善治吐血、衄血。”陶弘景认为石灰[6]疗金疮甚良，《名医别录》及今人用于疗金疮止血有大效。

管氏自制方药简力专。黄地二仙片(大黄、生地黄)外用含服，用于胃经实火的齿衄，治口臭齿痛，龈懒牙衄，血出鲜红，势如泉涌。中医学认为齿衄是因胃中热盛，火热循阳明经上攻，手阳明大肠经上项贯颊入下齿，足阳明胃经循鼻入上齿[7]。管氏外用方清胃凉血，专治胃火上攻、血热郁火，使火解热清，血止肿消。眼衄用护目逐瘀膏救标，妇女月经上逆的眼衄用当归柏叶饮，跌撞而致的眼衄用护目止衄汤，鼻衄急用止衄丹，后用百鼎散并每日以童便蛋(巧加童便，药力更佳)[8]煲粥食，永远断根，不再复发。

管氏自制方善用平和之药。参地汤(玄参、生地、麦冬、盐炒牛膝、生党参、甘草)，治阴虚血热之出血证。玄参苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火；麦冬甘寒，能补能润能通；生地甘苦而寒，补而不腻；牛膝性平而微寒，味苦善降泄，能导热下泄，引火(血)下行，治血随气火上逆之衄血。清·汪昂《本草备要》谓牛膝“引火下行”，张锡纯《医学衷中参西录》言牛膝“善引气血下注”。

管氏自制方注重配伍。香蛎散，治舌衄，血出如泉；冰石散，治舌硬出血；姜浦止衄丹，治虚热舌胀出血；蟹七丹，治伤舌出血。其中，都用到了冰片，开窍醒神、清热止痛，外用清热消肿、生肌敛疮。冰片很少被单独应用，常作为“引药及佐药”来配伍应用[9]。参蓟月红汤(人参、大蓟汁、月月红)治劳伤九窍出血，月月红又名月季花，《泉州本草》曰：“通经活血化瘀，清肠胃湿热，泻肺火，止咳，止血止痛，消痈毒。治肺虚咳嗽咯血，痢疾，瘰疬溃烂，痈疽肿毒，妇女月经不调。”

中医急救历史悠久，古代流传下来的丰富典籍中，有中医急救的专书，如《肘后备急方》、《急救危症简便验方》等，但是管氏《救护学讲义》鲜有关注者。管氏《救护学讲义》内容详细，记载有大量的中医急救知识，本文着重探讨管氏救护诸窍衄血法的特色：(1)传承经典，辨证论治。以《伤寒》、《金匮》方栀子豉汤为例，临床上多用于失眠、抑郁症等，管氏用于治疗虚烦懊恼的眼衄，体现了管氏把握衄血过程中的证候特点确定相应的方药。(2)方法灵活，有内治、外敷等。以胃经实火的齿衄为例，管氏用清胃散、清胃汤，甚者调胃承气汤，或甘露饮，外用黄地二仙片含之。(3)取材广泛。以鼻衄为例，外用雪压眉心，或以毛巾蘸凉水敷之，并用丝线扎紧中指中节，或用青苔敷囟门等。(4)自制方。管氏在《救护学讲义》中共有自制方89首，其中用于治衄的自制方25首。中医急救简便廉验，管氏《救护学讲义》的急救知识值得进一步深入研究并发扬。