《冯氏锦囊秘录》湿证文献考察及学术思想探析

陕西省中医药研究院文献信息所(西安，710003)

湿邪的病因性质

从发病角度看，冯兆张强调湿邪致病的隐蔽性与广泛性。如《杂症大小合参·卷九·湿门》开篇即言：“夫天下默然而受其累者，湿之谓乎。”[1]281- 283意义有二：一则，湿邪为病隐蔽难察，故言“默默”。二则，湿邪致病多起病隐缓，缠绵难解，往往反复发作，正如后文所补充说：“脾为身主，最苦于湿，惟最苦者，最易受焉。”[1]281- 283笔者等以为，从儿科学术发展角度看，冯兆张此说明显受到金元补土派影响，治疗注重从调理脾胃与健脾化湿入手，亦即《寿世保元》所谓：“因湿能伤脾，脾土一亏，百病由是生焉。”[2]

从病因分类看，冯兆张不受门户约束，学术平正，采撷丹溪学派与明代温补学派相关内容。依据《丹溪心法·卷一·中湿四》“戴云：湿有自外入者，有自内出者”[3]，以及《医贯·卷之六·后天要论·湿论》对湿邪分类的方法，以其擅长之小儿病湿邪所扰，将湿邪来源分为四种，即气化之湿、外感之湿、内伤之湿、先天之湿。其中气化之湿与外感之湿可归于外湿，即“自外入者”；内伤之湿与先天之湿，即“自内出者”。对于小儿而言，除饮食不节，如“嗜瓜果，饮奶酪，啜酒浆，喜生冷”[1]281- 283，使脾胃阳气受损生湿；更有素体偏胖痰湿内蕴，或母有湿病，造成患儿脾胃运化功能减退而生湿。即如《杂症大小合参·卷九·湿门》所言：“上部所积，遇湿则为痰；下部所积，遇湿则为痢。”[1]281- 283

从病因发展看，冯兆张受明代温补学派影响，倾向于湿从热化(湿热)与湿从寒化(寒湿)两种。正如《景岳全书·杂症谟·湿证》所言：“湿证虽多，而辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿，而尽之矣。”[4]至于“湿从热化”如何发生，冯兆张明显受到宋金元以来“运气致病”研究主流的影响，他首先肯定了《黄帝素问宣明论方·卷五·伤寒门·论风热湿燥寒》中“湿自热生”的观点，即“湿本土气，而火热能生土湿”[5]，其次，冯兆张转述《丹溪治法心要·卷三·水肿》所言“盖湿者土之气，土者火之子也，故湿病每生于热，热气亦不能自湿者，子气感母湿之变也”[2]作为补充。至于“湿从寒化”的形成，冯兆张载引《医贯·卷之六·后天要论·湿论》所言：“有太阴脾土所化之湿，不从外入者也，阳盛则火胜，化为湿热；阴盛则水胜，化为寒湿。”[6]显见，丹溪学派更多强调湿热乃“邪气互相怫郁”而成，与气候环境、饮食习惯密切相关，而明代温补学派更看寒化热化乃“脏腑气化不利”而成，与人体内脏腑阳气之盛衰变化有关。

需要强调的是，冯兆张更看重脾虚在“湿从热化”发生中的启动作用。《丹溪心法附余·湿郁门》载言：“湿热之原，因寒温饥饱失常，喜怒劳役过度，以伤脾胃，脾胃为水谷之海，调则运行水谷而致精华，伤则动火，熏蒸水谷而为湿热，且胃司纳受，脾司运化，今脾既不运化，则饮食停积而湿热愈生矣。”[7]意在强调，脾虚是内伤湿邪致病的内在条件，与《杂症大小合参·卷九·湿门》篇首“夫天下默然而受其累者，湿之谓乎”[1]281- 283，前后呼应。

湿邪的致病特点

就湿邪的阴阳属性而言，冯兆张肯定“湿为阴邪”[1]281- 283。《杂症大小合参·卷九·方脉湿门合参》转载《医贯·卷之六·后天要论·湿论》相关论述，如“天之湿”、“地之湿”、“饮食之湿”、“汗液之湿”等，以阐述阴邪损伤阳气，阻遏脏腑气化如何。尤其“太阴脾土所化之湿”，有热化、湿化之分，其中脾阳不振成，水湿内生、停聚，湿邪阻滞经络关节，表现为“身重自汗，筋骨疼痛，小便秘涩，大便溏泄，腰痛不能转侧，跗肿肉如泥，按之不起”[1]281- 283等症状，体现了湿邪性重浊，易下趋、袭阴位等特点。

就湿邪致病的分类而言，冯兆张肯定明代温阳学派观点。《杂症大小合参·卷九·方脉湿门合参》转引《医贯·卷之六·后天要论·湿论》相关论述，总结湿邪致病分为五种，包括中湿：“关节重痛，浮肿喘满，腹胀类闷，昏不知人，其脉必沉而缓，或沉而微细”[1]281- 283，“伤湿而兼恶寒无汗，骨节疼痛、脉濡而浮，四肢痿弱，此表中湿也，名曰湿痹”[1]281- 283；破伤湿：有“破伤处，因澡浴湿从疮口而入，其人昏迷沉重，状类中湿，名曰破伤湿”[1]281- 283；风湿：“风湿相搏，腰膝疼痛，中气不足，四肢重着”[1]281- 283；湿热：“湿热发黄一身尽疼”[1]281- 283；寒湿：“寒湿筋骨疼痛”[1]281- 283，如“有脚气类伤寒，发热恶寒，必脚胫间肿痛，俱从湿治”[1]281- 283等。

就湿邪致病的部位而言，湿邪化热容易阻遏清阳，如《素问·生气通天论》提出“因于湿，首如裹”[8]。冯兆张因见《格致余论·生气通天论病因章句辨》中针对“因于湿，首如裹”与“因于气，为肿。四维相代，阳气乃竭”两句的病机解释过简，语焉不详，设问“何为湿热熏蒸”[1]281- 283？《杂症大小合参·卷九·方脉湿门合参》引《玉机微义·卷十二·湿门》刘纯按语作为回答：“浊气熏蒸，清道不通，沉重不利，似乎有物蒙之，失而不治，湿郁为热，热留不去……”[9]至于“因于气，为肿。四维相代，阳气乃竭”，《玉机微义·卷十二·湿门》刘纯按语：“下文不叙，恐有脱简。”[9]并提出“邪气渐盛，正气渐微，阳气衰少，致邪伐正，气不宣通，故四维发肿。诸阳受气于四肢也”[8]。这可视作对湿邪化寒流注四肢的病机描述。至于《杂症大小合参·卷九·方脉湿门合参》所言“阳气渐盛，阴气渐微，致邪伐正，气不宣通，故四肢发肿，盖诸阳受气于四肢也”[1]281- 283。通过比对，“阳气渐盛，阴气渐微”应为“阴气渐盛，阳气渐微”，或“邪气渐盛，正气渐微”，疑似传抄笔误，可留待再考。

此外，由于脾阳不运水湿所化痰饮，停积于体内不同部位的病症表现，如二便排泄不畅，痢疾的大便排泄不爽，如“上部所积，遇湿则为痰；下部所积，遇湿则为痢”[1]281- 283，旨在说明湿邪致病黏腻停滞的特点。

湿邪的治法方药

《杂症大小合参·卷九·湿门》收载治湿方3首，体现冯兆张治疗湿证有三法：其一，利水渗湿，即“土湿犯病者，厥体必重，治法惟宜渗湿，而利小便”[1]281- 283，见参术散。并提出湿邪的治法与禁忌：“不可发汗，并忌向火烘袭，致湿内淫，变生别病。”[1]281- 283其二，芳香化湿，见小除湿汤，系平胃散化裁。其三，助脾去湿，见除湿汤。

《杂症大小合参·卷九·方脉湿门合参》收载治湿方10首，对于丹溪学派与明代温补学派关于湿热治则治法相关内容多有引述，据此可窥视宋金元明时期医家关于湿邪治则治法之大要。

首先，《杂症大小合参·卷九·方脉湿门合参》载引《丹溪心法·卷一·中湿四》在治疗上主张分上下、内外或上中下三焦分部用药，如“上部湿，苍术功烈；下部湿，宜升麻提之。外湿宜表散，内湿宜淡渗，下焦湿肿及痛，并膀胱有火邪者，必须酒洗，防已、黄柏、龙胆草、苍术之类”[1]281- 283，方如二妙散。

其次，《杂症大小合参·卷九·方脉湿门合参》载引《医贯·卷之六·后天要论·湿论》总结金元以来医家治疗湿证的方法，并作一点评。如，对于湿热腰肾痛，微欲出汗为度，方用羌活胜湿汤。脾虚湿盛之泄泻，法当除湿利小便。但是，针对经典的利水渗湿法，唯恐伤阳。对于金元医家刘完素风药燥湿法及李杲提出的升阳除湿法(升阳除湿汤)较为肯定。另提出对于热郁发黄者，用健脾疏肝之逍遥散，并告诫：“切忌茵陈五苓散，用之者十不一生。”[1]281- 283

其余方剂，虽然多选自前贤医著，却间接体现了冯兆张对湿邪诊治的经验。包括：温散寒湿法，方如甘草附子汤(《金匮要略》)；祛湿固表法，方如防己黄芪汤(《金匮要略》)；健脾化湿法，方如术附汤(《和剂局方》)、生附汤(《丹台玉案》)；和胃化湿法，方如加味平胃散、御院平胃散；宣通气机法，方如三花神佑丸(《素问宣明方论》)。至于黑虎散，组方体现温散寒湿，通络止痛之功用，出处待考。

此外，《杂症大小合参·卷九·方脉湿门合参》录“湿门要药”可供参考，不予赘述。

总之，近代医家对冯兆张学术思想之研究文献较少。有学者认为[10]，冯兆张在学术上继承了明代温补之遗绪，首重阳气，强调化源，平素崇尚温补之法，注重治病求本，扶正祛邪。通过本次学习体会，笔者等认为冯兆张沉浸于对前贤医论的理解和把握，不受门户约束，采撷丹溪学派与明代温补学派辨证精华，但以明代温补派学术思想为主。《杂症大小合参》之所谓“大小合参”，“每症以幼科证治讲完，随将方脉证治继后”[1]11，意在兼顾长幼不同体质发病特点，阐述先天与后天患病之机理。

《杂症大小合参·卷九》设“湿门”附于儿科，系冯兆张在前贤湿证文献理解的基础上，上至岐黄，溯源湿邪发病特点，下及当世，对宋金元明以来不同医家学派论治湿邪观点进行初步整理。冯兆张结合个人的实践体会，归纳湿证病因，初步进行了“湿从热化”和“湿从寒化”的理论探索，继而分类治法，精选治方药，尤其以小儿脾虚湿热立论，发前人所未发。尽管冯兆张以儿科成名于后世，但是他对宋金元明以来温补及养阴派名家的学术特点多有掌握，论述平正，且有所发挥，可以供后学者参考。