临床药师参与肺部感染伴药物热患者的治疗实践

史存发，李 静

(1.鄂尔多斯市中心医院药剂科，内蒙古 鄂尔多斯 017000； 2.鄂尔多斯市中医医院药剂科，内蒙古 鄂尔多斯 017010)

临床药师是随着临床药学的发展而出现的医院药师的新角色，其核心任务是直接参与药物治疗活动，面对临床医务工作者和患者做好药学咨询等各项与合理用药有关的工作，以提高临床药物治疗的安全性、有效性和经济性，促进合理用药[1]。药物热是指在使用药物过程中因药物导致的发热，是临床常见的药源性疾病，药物热患者占目前临床发热症患者的2.5%～10%[2]。临床药师参与了1例肺部感染伴药物热患者的治疗实践，协助医师发现可疑药品不良反应并及时采取有效措施，保证了患者用药安全，报告如下。

1 病例资料

某64岁男性患者，体质量指数23.66 kg/m2，主因“发热、咳嗽、咳痰伴乏力及头晕10 d”于2018年8月14日入院。患者于10 d前受凉后出现发热、咳嗽、咳痰及咽痛，体温最高达39 ℃，间断有黄痰，量多，不易咳出，并伴有头晕、乏力症状；1周前就诊于当地医院，给予抗感染对症治疗(具体用药不详)，症状改善不明显，遂于鄂尔多斯市中心医院进一步诊疗。本次发病以来，发热、咳嗽、咳痰、头晕及乏力明显，咳嗽明显时伴胸痛不适，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神饮食差，大小便正常。既往高血压病史5年余，血压(收缩压/舒张压)最高160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，规律服用苯磺酸氨氯地平片，血压控制良好；否认其他疾病及手术史；饮酒史20余年；否认食物、药物过敏史，否认家族遗传性病史，否认药品不良反应史。入院体格检查：体温37.9 ℃，脉搏90次/min，呼吸频率24次/min，血压126/80 mm Hg；两肺可闻及湿性啰音，左肺明显。辅助检查：白细胞计数(WBC)15.85×109/L，中性粒细胞百分比(N%)86.60%；丙氨酸氨基转移酶(ALT)137 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)63 U/L；肌酐(Cre)63.4 μmol/L。胸部CT提示：双肺病变，左肺明显，考虑炎症；双侧胸腔少量积液。入院诊断：(1)肺部感染；(2)高血压病；(3)肝损伤。

2 主要治疗经过与药学监护

根据患者症状、体征及辅助检查结果，入院后给予抗感染、祛痰、保肝及降压治疗。初始治疗方案：给予头孢唑肟钠联合盐酸莫西沙星氯化钠注射液，静脉滴注，抗感染治疗；盐酸溴己新注射液、痰热清注射液，静脉滴注，祛痰治疗；多烯磷脂酰胆碱注射液，静脉滴注，保肝治疗。入院第5日，患者仍咳嗽、咳黄痰明显，间断发热，体温最高达38.6 ℃；WBC 17.31×109/L，N% 91.60%；痰细菌培养提示，普通培养正常菌群生长。考虑存在产超广谱β-内酰胺酶细菌感染可能，停用头孢唑肟钠，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠1次3 g，每8 h给药1次，抗感染治疗。入院第7日，患者咳嗽、咳黄痰仍明显，间断发热，体温最高达38.2 ℃，两肺湿性啰音较前有所减少；WBC 16.53×109/L，N% 90.40%，降钙素原1.27 ng/ml，ALT 48 U/L，AST 39 U/L，Cre 51 μmol/L。加用盐酸万古霉素1次1 g，每12 h给药1次，抗感染治疗。入院第8—10日，患者咳嗽、咳黄痰较前好转，无发热，两肺湿性啰音较前有所减少；痰细菌培养提示，普通培养正常菌群生长。入院第12日，患者咳嗽、咳黄痰较前明显好转，两肺湿性啰音较前减少；痰细菌培养提示，普通培养正常菌群生长。当日23：20，患者发热，体温最高达39.7 ℃，精神状态可，给予注射用赖氨匹林0.9 g联合物理降温，2 h后体温逐渐恢复正常。临床药师查看患者，进行分析：(1)患者在体温正常后再次出现发热，但咳嗽、咳痰症状较前好转，不考虑存在继发感染，考虑可能为药物热；(2)头孢哌酮钠舒巴坦钠为第3代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，发生药物热的概率相对较高；(3)患者夜间输注头孢哌酮钠舒巴坦钠后出现高热，具有时间相关性。综上，药师分析患者很可能为头孢哌酮钠舒巴坦钠所致的药物热，建议医师停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，其余治疗方案不变，医师采纳建议。之后患者未再次出现发热，经过治疗，病情好转出院。

3 讨论

Vodovar等[3]经研究发现，导致药物热的药物有多种，常见的是抗感染药，其次为中枢神经系统用药、抗肿瘤药、免疫调节剂以及心血管系统用药，而抗感染药中主要为β-内酰胺类抗菌药物尤其是第3代头孢菌素。近年来，我国有关头孢哌酮钠舒巴坦钠致药物热的报道并不罕见[4-5]，可能与该药的临床应用广泛有关。药物热的诊断缺乏特异性，主要依靠用药史、临床表现及停药后好转等综合判断。药物热的体温曲线无一定规律，任何热型均可出现[6]；一般表现为高热，体温常高达39～40 ℃[7]；但患者一般状况良好，与感染性发热患者症状不同。如果患者原发病已有好转，而体温仍高，或体温一度下降后再度升高，临床上又找不到引起发热或发热加重的确切病因时，均应首先考虑药物热的可能[8]。如果停药一段时间后再次使用可疑药物仍发热，且出现时间较前缩短，甚至超过之前的热峰，可以确诊为该药诱发的药物热；再激发试验可确诊药物热，但危害性较大，一般不建议使用[9]。

3.1 药物热的发生机制

药物热的发生可能与以下因素有关：(1)过敏反应，药物本身作为抗原或半抗原刺激机体产生内源性致热源；(2)用药后宿主细胞或病原体被大量杀死，毒素被大量释放而致发热；(3)药物直接作用于体温调节中枢，刺激机体产热增加和(或)散热减少；(4)药品管理相关性发热，包括药物在制作及使用过程中被微生物、内毒素以及外源性致热源杂质污染引起的输液反应性发热，此类发热与药品本身的药理作用无关；(5)特异质反应，与基因相关的特异性体质患者在用药后发生恶性高热或溶血性贫血所致发热；(6)药品使用途径相关的发热，如注射用药引起的局部并发症如静脉炎、局部脓肿等导致发热[10-11]。

3.2 药物热的特点及处理

目前，药物热仍没有特异性诊断标准，主要依靠病史、临床表现及用药经过来诊断。当发热不能用感染、创伤、肿瘤及风湿性疾病等常见的原因解释，尤其当患者病情好转后再次出现发热时，需考虑是否为药物热。药物热与年龄有一定相关性，文献报道，>60岁的老年人药物热发生率相对较高，这可能与该类人群免疫功能降低，通常合并多种基础疾病等相关[9，12-13]。抗菌药物相关性药物热多数在给予抗菌药物后7～13 d出现[14]；常呈现高热，但一般状况良好，体温多在停药后48 h内恢复正常[15]。治疗药物热最有效的方法是停用可疑药物，采取物理降温或退热剂降温，必要时可静脉注射或口服糖皮质激素，也可给予小剂量解热镇痛药[10]。

总之，药物热发生机制复杂，涉及药物种类繁多，暂无特异性诊断标准，且可能导致患者住院时间延长(平均延长5.49～8.70 d[3]).因此,临床药师在今后工作中需提高警惕，对于排除常见发热原因外的不明发热，需考虑药物热可能，并与医师密切沟通，及时采取有效措施。临床药师参与查房，协助医师分析病情、制订个体化用药方案，对患者进行用药监护，有助于提高合理用药水平，保障患者用药的安全性、经济性及有效性；同时，对于提高临床药学的地位具有重要意义。