赵文霞教授临证辨治胆石症经验*

栗梦晓

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

赵文霞教授是第五批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，河南中医药大学第一附属医院消化科主任,博士研究生导师。赵教授从事中医临床、教学、科研工作35年,对于各种消化系统疾病的诊治积累了丰富的临床经验，尤其对于胆石症的诊治独具心得。胆石症是消化系统常见疾病，病久可诱发急性化脓性胆管炎、胆囊穿孔等危急重症。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅。现将赵教授对胆石症的辨证认识及治疗经验介绍如下，以供同道借鉴。

1 强调病因与饮食密切相关

胆石症多归于中医学“胁痛”“胆胀”“结胸”等范畴。《灵枢·胀病》曰：“胆胀者， 胁下胀痛，口中苦善太息。”阐明了胆石症的基本症状。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》[1]曰:“心下疼痛拒按，短气……”所言结胸证与胆石症症状相似。胆石症常见胁痛、口苦、腹胀、嗳气、黄疸、大便不畅或便溏等症状。赵教授认为该病病因复杂，但与饮食关系尤为密切。

1.1 过食肥甘

恣食膏粱肥甘厚味，醇酒炙煿，影响脾胃正常运化，湿热蕴生，内结于胆，导致肝失疏泄，胆失中清，胆汁疏泄失常，胆液凝结，煎熬日久，炼津结石。李霞等[2]、李前春等[3]认为：长期高脂饮食，胆汁中胆固醇水平升高,胆固醇类胆汁淤积于胆道，极易产生胆石症。长期过食高糖类食物者,胰岛素分泌增多,胆固醇过多合成并积累,造成胆汁内胆固醇含量增多，形成结石。

1.2 饮食不节

若饥饿无常，饮食无规律，久之脾胃虚损，运化失职，不能升清降浊，肝胆浊而不清, 胆汁排泄受阻, 瘀积胆腑, 久则成石。李俊林[4]认为：胆结石患者约有90%以上有不吃或少吃早餐的饮食习惯。因晨起持续空腹状态,胆囊中胆汁无法排出, 胆汁中的胆固醇大量析出，久之胆囊内大量胆固醇胆汁积聚，引发胆结石。

1.3 饮食失衡

《类证治裁》曰：“胆汁为气血所化。”长期素食主义者，气血生化乏源，脾失健运, 肝失疏泄，胆汁排泄不畅, 瘀阻于内, 日久或凝结成石。任海鹏[5]通过研究发现：长期素食者的低蛋白饮食导致机体脂类代谢异常, 胆汁酸的吸收减少，卵磷脂摄入量下降，胆盐浓度降低,胆红素更易水解，累积形成胆色素型结石。

1.4 水质异常

赵教授认为：饮用水中含有矿物及杂质过多也是胆石症形成的重要原因。杨胜华等[6]研究发现：饮用水中含氟过多会抑制肾小球钙化功能,促进肠道钙离子吸收,血清中钙离子升高, 超出体内钙的转化能力, 在胆道内淤积，并与体内胆固醇结合，形成胆结石。若有饮用生水习惯或饮用被污染的水，易引起肠道细菌逆行感染胆道，导致胆道黏膜分泌功能紊乱、运动功能障碍，胆汁淤积，引发胆石症。

2 中医辨治与西医检查相结合

2.1 辨结石性质

赵教授临证借助彩色超声检查制定中医辨证要点，根据结石显影明亮与否辨别钙盐结石及胆固醇结石。若见胆固醇结石，多采用中药“溶”石类汤剂；若为钙盐结石，多采用“排”石类汤剂。临床若见泥沙型充满型结石，且胆囊壁增厚，还应警惕癌变可能。

2.2 辨结石大小

胆管内径最宽为12 mm，若胆结石超出胆总管内径，则不能强行排石，否则易造成胆总管损伤。赵教授针对此类患者常采用溶石法，或建议患者选择外科手术治疗。若胆结石直径<12 mm，可根据结石性质，制订中药汤剂溶石或排石的治疗方案。

2.3 辨结石部位

若结石位于胆总管口，应采用“排”石类汤剂以加强排石；若位于胆囊底部，则排石效果欠佳，应选用“溶”石类汤剂。

2.4 辨胆囊收缩功能

患者行胆囊收缩功能试验，若提示胆囊收缩功能良好，则治疗效果好，预后佳。若提示胆囊收缩功能低下，则给予疏肝利胆的药物帮助其恢复。同时，患者应定期检查彩超及胆囊收缩功能等，观察治疗效果，随时调整治疗方案。

3 内服中药与外治疗法相结合

3.1 善于辨证，巧用验方

赵教授对于胆石症的治疗有独特的经验。笔者在学习中发现赵教授对于胆石症适合溶石者多采用自拟加味柴胡四金汤为基础方。加减柴胡四金汤为小柴胡汤、四金汤合方加味组成,药物组成:醋北柴胡6 g,炒白芍15 g,党参片15 g,清半夏15 g,黄芩10 g,黄连10 g,焦麦芽30 g，焦山楂30 g，焦神曲30 g，海金沙10 g，金钱草15 g，郁金15 g，鸡内金10 g。方中醋北柴胡为君药，入肝胆经，疏泄少阳之邪。臣以黄芩清泄少阳之热。柴胡与黄芩一散一清，同解少阳之邪。佐以白芍养肝柔肝，党参扶正以祛邪，清半夏、黄连平调寒热，焦三仙消食和胃，郁金重于疏肝，海金沙、金钱草、鸡内金利胆清热、克化胆石。现代药理研究[7]证实：柴胡皂苷具有改善肝功能、保肝降脂、利胆的作用。研究[8]报道：海金沙中含有的香豆酸可促进胆汁分泌，抑制草酸钙结石的形成。熊颖等[9]研究发现：金钱草可通过保护肝细胞、促进胆汁酸分泌、增加非结合胆红素的溶解,促进胆汁分泌, 降低胆汁中的胆汁酸水平，阻止结石产生。赵教授临床治疗时以加味柴胡四金汤作为溶石的基础方，疏肝气，利胆气，降胃气，肝胆同治，条达气机，以达排石之效，获得了显著疗效。

对于适合排石的患者，赵教授常用加味大柴胡汤为基础方。大柴胡汤药物组成：醋北柴胡12 g,生大黄6 g(后下),炒黄芩12 g,炒枳实15 g,木香15 g,郁金10 g,白芍30 g,金钱草30 g,鸡内金15 g。方中柴胡、黄芩为君药，疏肝利胆，清泄郁热，利湿解毒。臣以大黄能攻能泄, 既泄热又化瘀；枳实、大黄合用，行气消痞。佐以郁金活血祛瘀解毒；金钱草、鸡内金疏通肝胆气机, 化瘀祛浊；肝体阴而用阳，故以柴胡、枳实、木香共用，疏肝气，利胆；白芍养肝阴。诸药合用，共奏疏利肝胆、内泻热结、行滞排石之效。热象突出者，加茵陈蒿、鸡骨草、栀子等；气机郁滞甚者，加木香、香附；疼痛者，加延胡索、川楝子等；大便干结者，加大黄、麻子仁等；血瘀之象明显者，加丹参、赤芍等。治疗时可酌情加用酸甘化阴、缓解止痛之品，如炒白芍、炙甘草、乌梅等，以利于缓解疼痛，促进结石排出。

3.2 结合外治，帮助排石

3.2.1 耳穴压豆法

《灵枢·口问》云：“耳为宗脉之所聚。”耳穴按压可通过刺激各脏腑相应穴位，増加对应经脉气血的流通, 从而调整脏腑，治疗疾病[10]。戈阳华等[11]认为：刺激胆石症患者相应耳穴,可使胆囊收缩功能增强,促进胆石的排出,且能有效地缓解疼痛症状。赵教授认为：对患者的胆、肝、十二指肠、神门、交感、大肠、脾、胃等各反应区中最敏感点进行耳穴埋豆按压，有利于帮助排石，辅助治疗胆石症，且操作方便。其操作方法：将带有王不留行籽的胶布贴于胆石症患者的耳穴中，嘱患者每日3餐后进行适度、反复按压,每次不少于20次，以耳廓有发热感及轻微疼痛感为宜。

3.2.2 穴位埋线法

穴位埋线是以线代针，通过对相应穴位产生持久性刺激以达到治疗作用的方法[12]，临床运用方便。赵教授认为：对日月、期门、太冲穴、阳陵泉、肝俞、胆俞等穴位进行埋线，有外散肝胆湿热、利胆排石的功效,可使肝的疏泄功能及胆排泄胆汁的功能趋于正常，促进结石排出，预防结石再生。埋线方法：将人体可吸收的载体羊肠线植入相应的穴位，肠线在体内软化、分解、液化和吸收时产生持久有效的“针感效应”。

3.2.3 针灸疗法

赵教授认为：排石出现疼痛者，可给予针刺，在服用药物的同时配合高脂饮食，能缓解疼痛，促进胆囊收缩。体针以肝经、胆经、脾经穴位为主，选取日月、期门、肝俞、胆俞为主穴，阳陵泉、丘墟、胆囊点、太冲为辅穴。疼痛连及背部者，配膈俞；肝胆湿热者，加合谷、太冲；便秘者，配中脘、天枢、足三里等。

4 内服药物与饮食疗法相结合

4.1 定期脂肪餐

赵教授通过多年临床治疗胆石症的经验及临床观察认为：不吃早餐，胃内长期没有饮食摄入，胆汁分泌减少，可导致胆囊收缩功能下降。故建议胆石症患者在服药期间每隔3天进食1次脂肪餐，可使胆囊在短时间内强力收缩，促进胆道里大量胆汁和胆石共同冲出；餐后仰卧半小时，使胆囊颈部朝下，底部朝上，胆囊里的结石由于重力的作用，更易进入胆囊颈，最后进入十二指肠，帮助排出体外。

4.2 饮食调护

“三分治, 七分养”，赵教授认为胆石症的调护重在饮食。①低脂肪饮食，减少脂肪食物的摄入，如肥肉、油炸食物、动物内脏、蛋黄等。②饮食规律，重视早餐。早餐可刺激胆汁的排泄，有利于预防胆结石的发生。③多摄入利胆及预防胆结石形成的食物，如黑木耳、核桃、南瓜等。黑木耳对胆结石有显著的化解功能；核桃富含亚油酸，可降低胆汁中胆固醇浓度，阻止胆石形成。④减少矿物质水及生水的摄入，尽量饮用纯净水；可每日煮鸡内金水代茶饮以利胆排石。

5 病案举例

患者，女，27岁, 2018年2月2日初诊。主诉：反复发作性右上腹胀痛不适半月余, 加重2 d。患者平素嗜食油腻，半个月前进食晚餐后出现上腹部胀痛不适，无恶心、呕吐, 未见明显腰背部放射痛,无寒战发热, 自服护胃药物 (具体不详) 后稍缓解，未正规就医治疗，后多次进食油腻；2 d前右上腹胀痛加重, 无恶心、呕吐、发热、寒战，于某医院行腹部彩色超声检查提示胆囊底部多发结石(最大者7 mm×6 mm)及胆囊肿大，胆囊功能试验提示胆囊收缩功能尚可，患者拒绝手术治疗，遂前来就诊。现症：右上腹胀痛甚,向右肩放射，伴脐周胀满，嗳气频，口干，口苦，纳可，眠差，小便黄, 大便可, 舌质暗淡, 苔黄腻，舌下脉络稍显露，脉弦滑。西医诊断：胆囊多发结石。中医诊断：胆石症，辨证属湿热内蕴证。治宜疏肝利胆，清热利湿。方予加味柴胡四金汤，处方:醋北柴胡6 g,炒白芍15 g,枳壳10 g, 黄芩10 g,党参片15 g,清半夏15 g,焦麦芽30 g，焦神曲30 g，焦山楂30 g，海金沙15 g，金钱草15 g，郁金15 g，鸡内金10 g，茯苓15 g，丹参15 g，檀香10 g，砂仁6 g，厚朴10 g，海螵蛸30 g。14剂。每日1剂，水煎服。同时嘱患者于每日3餐后适度按压耳穴15次；饮食清淡，忌食辛辣。2018年2月16日二诊：右上腹偶有胀满疼痛，脐周胀满消失，纳可，夜眠改善，大便稍溏，小便调，舌质暗淡，苔薄白，舌下脉络稍显露。复查腹部彩超示：胆囊内少量结石(最大者4 mm×2 mm)。在上方基础上改鸡内金为15 g，加炒白术15 g,继服21剂。2018年3月1日三诊：无明显不适。复查B超示：胆囊内少量结石(1.1 mm×1.2 mm)。给予胆宁片每次3片，每日3次，餐后口服，连服半个月以巩固疗效；同时嘱患者平素适量运动，合理饮食。随访2年，未再发作。

按 本例患者因嗜食油腻，湿热内生，发为结石。结石为有形之邪，易阻滞气机，胆腑气机不利，不通则痛，故右上腹胀满疼痛；木气郁则土气郁，脾胃失于合降，则脐周胀满、嗳气。加味柴胡四金汤方中柴胡性平，禀少阳生发之气，故为少阳之主药；白芍味酸，性凉多液，能柔肝泻胆，与黄芩同用，为赵教授清利肝胆湿热的常用药对组合；枳壳行气散痞，有较强的利胆作用；党参和茯苓、半夏和焦三仙为健脾和胃的常用药对组合；半夏、厚朴性温，力能下达，为和胃除满之要药；四金汤为临床常用验方，疏肝利胆效果显著；因患者舌下络脉稍显，考虑气病及血，故合用丹参饮以气血同治；加用海螵蛸制酸止痛。全方药虽平平, 然冶数方于一炉，疗效勘验。患者因饮食发病，故治病求本，嘱其调节饮食习惯。二诊时，患者诉大便稍溏，故加用炒白术以加强健脾益气之效；鸡内金用量较前增加，以加强化积消石之力。三诊时，胆结石基本消失，嘱患者继服中成药以巩固疗效，并合理饮食。