糖尿病肾病的防治依据探讨*

姜晓雪，金智生

(1.甘肃省中医药大学2017级硕士研究生，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学中医内科教研室，甘肃 兰州 730000)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是典型的糖尿病微血管并发症，是糖尿病患者肾衰竭的主要原因，是糖尿病患者最主要的死亡原因[1]，临床表现为口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦及尿液浑浊。中医学没有关于本病的病名记载及相关专著，但根据该病的临床表现，可将其归为中医学“消渴”“肾消”“水肿”“关格”等范畴。王焘在《外台秘要》中言:“肾气不足,虚损消渴,小便数,溲痛。”《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”指出消渴日久可致水肿。中医学在疾病的发生、发展、诊疗及防护方面积累了丰富的经验。笔者查阅相关文献，从病因、病机、病位等方面分析糖尿病肾病的早期防治关键，为该病的预防提供进一步的参考。

1 病 因

1.1 禀赋不足

早在秦汉时期就已认识到先天禀赋不足是引起消渴病的重要内在因素，如《灵枢·五变》曰：“人之善病消瘅者，何以候之?少俞答曰：‘五脏皆柔弱者，善病消瘅。’”《诸病源候论》曰：“消渴其久病变……或成水疾。”《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受伤……能为水肿。”由此可知：先天禀赋不足，难以濡养滋润各脏腑，影响全身脏腑组织的生理活动，又肾阴肾阳为各脏腑阴气及阳气之根本，各脏腑组织日久亏损，必累及肾阴肾阳，故久病入肾，导致肾病。

1.2 饮食不节

《素问·奇病论篇》曰:“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《丹溪心法·消渴》曰：“酒色无节，酷嗜炙燥于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”说明长期过食肥甘厚味、辛辣香燥之品易损伤脾胃，导致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，日久气血、阴阳亏虚，先、后天并损，不能濡养脏腑经络，尤其伤及肾脏，从而导致糖尿病肾病的发生。

1.3 情志失调

长期过度情志失调导致肝气郁结，气滞而血瘀，瘀血内留日久而化热，火热之邪内郁，上灼肺胃阴津而发为消渴，消渴日久下劫肾阴，伤及肾脏，则生糖尿病肾病。《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《临证指南医案·三消》云:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”皆为“情志致消”理论提供了依据。

1.4 劳欲过度

宋代陈无择在《三因极一病证方论》中言：“渴病有三，日消渴、消中、消肾……消肾属肾，盛壮之时，不自谨惜，快情纵欲，极意房中，年长肾衰，多服丹石。”《外台秘要》曰：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”均指出房室不节，劳欲过度，耗泄肾中精气，肾精亏损，阴虚内热，耗伤真阴，虚火内生，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，从而加重消渴，并发肾病。

2 病 机

病机是疾病当前的病理本质，是对疾病一定阶段机体反应状态的概括，是对邪正相互关系的综合认识，具有整体、动态的特点[2]。明确病机是疾病诊疗防治的重中之重。《临证指南医案·三消》曰：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”《医宗金鉴》曰：“阴虚内热从肾损。”《医学入门·消渴论》载：“热伏下焦，肾亏精竭，引水自救，随即溺下，小便混浊如膏淋然，腿膝枯细，面黑耳焦，形瘦。”由此可知：糖尿病的主要病机为阴虚内热，阴虚为本，燥热为标，燥热日久必耗气伤阴，肾阴亏损，累及于肾，日久导致气阴两虚或阴阳两虚。

瘀血阻络为病机之标实。《血证论》曰：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水，水与血交会转运，皆在胞中，胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。但去下焦之瘀，则水津上布，而渴自止。”《金匮要略》云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”气虚血运无力，血行缓慢，日久则瘀；阴虚则热，炼液为痰；痰瘀互结，阻于肾络，导致肾精失固、多尿、尿浊。

李平教授认为：糖尿病肾病病程较久，不同阶段病机有所侧重，但总以本虚标实、虚实夹杂为特点，而糖尿病肾病初期患者普遍存在肾阴虚内热的表现，早、中期气阴两虚最为多见，标实证以血瘀、热结、痰湿为多见[3]。李佳旭[4]在对糖尿病肾病分期与证素研究的过程中得出结论：郁热证、痰湿证、血瘀证、气虚证、阴虚证是糖尿病肾病早期的高危证素。

3 病 位

病位即疾病发生的部位或场所,是证候的重要构成要素,也是方药、针灸等作用的靶点[5]。辨识病位是中医临床辨证中最关键的问题之一,古往今来一直受到重视,且随着中医学的发展而不断发展。

3.1 肾

肾藏精,主纳气,主一身阳气,为五脏六腑之本。肾精不足,易致消渴，消渴病病程漫长，缠绵日久，肾络损伤，肾脏虚损，肾用失职，气化不利，气血运行不畅，血行迟滞而成瘀，瘀血阻于肾之脉络，形成脉络瘀阻，甚则脉络瘀塞。肾主水，主持和调节津液代谢。膀胱的贮尿功能有赖于肾气的固摄，肾气不固则膀胱失约，症见多尿。《金匮要略》描述男子消渴、饮多、尿多，采用肾气丸治疗，此为从肾论治的先河[6]。王镁教授常遵循治肾多补的原则，自拟中药复方糖肾安煎剂(由黄芪、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、丹参等组成) ，同时主张活血化瘀贯穿于糖尿病肾病治疗的始终[7]。

3.2 脾

脾是主宰水谷精微运化的重要脏器。脾虚导致机体水液代谢与输布、饮食精微转输失常，从而津不上乘，故口渴。五行之中，脾土制约肾水不及，水湿不化，易生痰生湿，出现水肿、肥胖。脾主统摄，有摄精之职。脾气虚则摄精失职，导致精微外泄，肾失封藏，脾肾气虚固摄无权，水谷精微随浊阴之气下注膀胱，出现“小便浑如膏”，即尿浊、多尿。张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“消渴一证……皆起于中焦而极于上下。”[8]赵玲教授认为肥胖型2型糖尿病肾病的病机为脾虚为本、痰瘀为标，治疗以健脾化浊为切入点，疗效较为明显[9]。

3.3 肝

《四圣医书·消渴》云：“消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火相为表里……风木之性，专欲疏泄……疏泄不遂……则相火失其蛰藏。”肝失疏泄，则气滞血瘀，日久化热，消耗阴液，导致消渴；肝肾同源，肝阴被灼，下动肾阴，肝肾阴虚，封藏失司，精关不固，使精微物质随尿液而下，形成尿浊。郑钦安在《医理真传》中言：“消证生于厥阴风木,主气,盖以厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸症。”《医宗金鉴》曰：“厥阴之为病，消渴。”均成为后世消渴病从肝论治的理论依据。韩乐兵等[10]认为：消渴的发生常以厥阴浮动为先导，主要治则是疏肝利胆、益气养阴并重。

4 小 结

糖尿病肾病病因包括先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等方面，明确病因是早期防护的始动因素。糖尿病肾病是本虚标实之证，在病程中，虚实不是固定不移的，而是不断变化的。在中医临床辨证论治过程中，明确病机、抓住病机是确立治疗的核心。糖尿病肾病病变以肾为中心,更因肝肾同源、脾肾共主二天而常表现为肝肾同病、脾肾同病。只有立足于肝、脾、肾三脏来认识和辨治糖尿病肾病,才可能更好地认识该病的发生发展,从而对糖尿病肾病的诊治和预防提供重要的临床指导意义。