从“天不足西北，地不满东南”论气机升降与手足耳目疾患的关系

马 桃，万生芳

(1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050； 2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也；地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。”“东方阳也，阳者其精并于上，并于上则上明而下虚，故使耳目聪明而手足不便也。西方阴也，阴者其精并于下，并于下则下盛而上虚，故使耳目不聪明而手足便也。故俱感于邪，其在上则右盛，在下则左盛，此天地阴阳所不能全也，故邪居之[1]。”

1 对原文的理解

对原文的理解有以下4种解释。

第1种解释：西北寒凉、东南温热是因为天气有阴阳，地势有高低，其中都有太过与不及的差异[2]。中国地势东南低、西北高，西北地多天少，故曰“天不足西北”；东南天多地少，故曰“地不满东南”。人秉天地之气生，四时之法成，与自然息息相通，是自然的全息产物，也是自然的缩影，因此人的结构、生理、病理皆与自然相似。

第2种解释：阳气左升于东南，故东南阳盛于上，不足于下，故左耳目明、左手足弱；阴气右降于下，故西北方阴盛于下，不足于上，故右耳目弱，右手足强。这是由于天地阴阳之气的分布不均衡，在人身亦是如此，身体阴阳之气偏虚的地方，就是邪气滞留的地方。

第3种解释：来源于中国传统的“地动说”，认为“天左旋，地右动”。在《春秋纬·元命苞篇》中，可以看到“天不足西北”“地不足东南,故阴右动”[3]。

第4种理解：与现代临床研究相关联。现代研究中存在着一种“利手”现象。所谓利手是一个神经生物学的术语，一般是指人类运动行为中的优势手现象。惯常使用右手者被称为右利手；惯常使用左手者被称为左利手，也就是俗称的“左撇子”。利手一般表现在一些用手的复杂和精细操作上，比如写字，打球，投掷飞镖，使用筷子、绣花针、锤子等。在现代人群中，大约有90%的人是右利手，大约10%的人为左利手[4]；全世界右利手和左半球语言功能优势者比例高于90%[5]。这些研究说明了“地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也”。正常人左眼、右眼的眼球的长度、角膜横径等无明显差异，而视网膜中央动脉穿入视神经位置处左、右动脉血管外径存在差异[左为(0.58±0.14)mm，右为(0.47±0.09)mm]，由于解剖例数较少，差别无统计学意义[6]。但此种解剖学方面的差异使左眼动脉血供大于右眼，这可能是正常人群左、右眼视功能差异的物质基础。临床上青少年近视患者存在右眼屈光度数大于左眼的现象的物质基础也可能在此[6]。上述研究证明了《黄帝内经》中“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也”。

2 论气机升降

2.1 从方位论气机升降

凡阴阳之气，阳从左而升，阴从右而降，阳从左，阴从右。黄元御曰：“升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。”这里的“两仪”即“天地”。天不足西北，地不满东南，西北地多天少，地在下属阴；东南天多地少，天在上属阳。以东南方阳也，阳气左升于东；西北方阴也，阴气右降于下。天地有东南西北之分，人亦有东南西北之分。这是将天地看作一个大周天，人看作一个小周天，大、小周天相互影响，密切联系。人的东南西北划分是：心是阳中之阳，位居于南，南方火热；肝是阴中之阳，位居于东，东方升发；肺是阳中之阴，位居于西，西方肃杀；肾是阴中之阴，位居于北，北方寒水。《黄帝内经·金匮真言论篇》曰：“故背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也。”脾是阴中之至阴，位居中央，旁达四方，为之中轴。《四圣心源·天人解篇》[7]曰：“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。”“方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升阳不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。”肝木之气左升，上炎而化心火；肺金之气右降，积凉而化肾水。肝木左升、肺金右降是气机升降的关键所在。脾土是气化升降之枢机，是维持脏腑气机升降有序，保证人体下温上清、水火既济的基础[8]。正如黄元御言之“升水木而降火金，其权在土，土气不运则四维莫转”。

2.2 从耳目疾患论气机升降

“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也”意即：阳气左升，左边的阳气较右更为充盛，故左耳目明。可见阳气充盛对于耳聪目明尤为关键。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”揭示了阳气是人的生命活动的主宰。《素问·生气通天论篇》曰：“日西而阳气已虚，气门乃闭。”今人不按时作息且贪嗜寒凉，戕伐阳气，耗竭肾精，寒湿内生。肾开窍于耳，今之耳疾当注重填补肾精，温化肾阳。《四圣心源·七窍解篇》[7]曰：“耳目者，清阳之门户也。阴位于下，左升而化清阳；阳位于上，右降而化浊阴。”阳从左，阴从右，阴阳之间相互转化。左升之清阳从阴而化，右降之浊阴从阳而化。《四圣心源·七窍解篇》又曰：“木火升清，清升则阳光外发而为两目，金水浊降，浊降则阳体内从而为双耳。木火阴体而阳用，魂中有魄，外明内暗，故能见不能闻，金水阳体而阴用，魄中有魂，内虚外实，故能闻不能见。……木火之用，金水之体，皆阳也，体善存而用善发，是以聪明而神灵。”说明“耳目聪明而神灵”之要在于“金水之体”与“木火之用”的阳气充盛。同时“肝木左升，肺金右降”这一气机升降协调亦十分重要。因此，治疗耳目疾患当升清阳，降浊阴，健脾、运脾尤为关键。脾主升清，胃主降浊，脾胃一阴一阳是中心的轴。《黄帝内经·经脉别论篇》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合与四时五脏阴阳，揆度以为常也。”正是由于脾气散精作用，才使得清阳精微上达头面，从而七窍空明，耳目聪慧。

上述文字讨论了气机升降与耳目疾患的关系。黄晶晶等[9]报道：对于邪毒外犯、滞留耳窍而发的目疾，当以祛邪通窍之法治之。外感之邪若致咽鼓管功能不良，易使中耳腔形成负压，引起中耳黏膜静脉扩张、淤血，血管通透性增强，甚至导致中耳积液[10]。因此，改善中耳通气、针对病因治疗是治疗耳胀的原则。《温热经纬》曰：“肺经之结穴在耳中，名曰龙葱，专主乎听。”干祖望教授据此认为耳病初起，无论寒热，均应“耳聋治肺”。风寒之邪，宜及早治疗，治宜疏风宣肺，方选三拗汤加味。方中麻黄、杏仁、甘草组成三拗汤，功专发汗宣肺解表，使邪有出路；菖蒲、路路通开窍聪耳。耳窍居上，宗脉之所聚，且耳为清窍，“上焦如羽，非轻不举”，故本方味少量轻。诸药调和，共奏奇效。

临床中眼部疾患有许多外治法，如茶水纱布外敷治疗因高温所致眼疾[11]，具体操作：用30 ℃左右的温茶水纱布湿敷，每次20 min，4次/d，同时去除致热源,3 d后即可痊愈。还有耳尖放血法治疗目赤肿痛[12]，具体操作：于双耳尖穴(在耳尖上，卷耳取之，尖上是穴)处轻轻揉按待其充分充血，用质量分数为20 g/L的碘酊消毒，用体积分数为750 mL/L的乙醇脱碘。带无菌手套，左手捏住耳尖，右手持无菌三棱针在耳尖部快速点刺一下，深度约2 mm，用手指迅速挤压出血，以消毒棉球擦拭，出血量5～10滴，隔日1次，3～4日即可痊愈。耳尖点刺放血属泻血法范畴，使热毒随血而泻，具有通经活络、开窍泻热、消毒止痛的作用。

2.3 从手足疾患论气机升降

地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。在现实生活中，大部分的人右手足比左手足灵便，关于左、右手足疾患的治疗也有所侧重。在寸关尺分候脏腑中，左手候心肝肾，右手候肺脾肾。“尺以候肾”“左肾右命门”，肾者主水，水性润下而不上行，故肾居于左尺部；水生木，木性升发，故左关部候肝，木生火，火性炎上，故左寸部候心；右手尺部候肾之命门之火，火生土，土居中央，故右手关部候脾；脾土生肺金，故右手寸部候肺。根据《素问·脉要精微论篇》中“上竟上，下竟下”的原则，即上(寸脉)以候上(身躯上部)，下(尺脉)以候下(身躯下部)。左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，包括脐以下至足部疾患。故以手足疾患来划分，以左手归心，左手之病多从心从血论治；以右手归肺，右手之病多从肺从气论治；以左右足归肾，左右足之病多从肾从水论治。“治痿独取阳明”“肝在体合筋”，故对于双足之病，亦可从阳明胃经、从肝论治。双手之病，多从心肺论治；双足之病，多从肝肾胃经论治。

临床治疗中要有整体观念，手足疾患并治。如当归四逆汤出自《伤寒论·厥阴病篇》第351条，主治血虚寒厥证，症见手足厥寒，脉细欲绝。该方由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、大枣、炙甘草7味药物组成，具有扩张血管、改善微循环、镇痛抗炎等多种作用[13]。《素问·厥论篇》言：“寒厥何失而然也……阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。”四肢为诸阳之本，邪入阴经，阳气不能通达四肢，寒邪直入致手足逆冷[14]。因此，临床见手足逆冷者多选用当归四逆汤治疗。

3 结 语

古人认为：天地是由一气所化，遵循共同的生化规律和运动法则，天地五物和人类可以通过“气”和“象”联通起来。“天不足西北，地不满东南”与“人右耳目不如左明，左手足不如右强”相连通。“象”是“气”的显现，同样的“气”有同样的“象”，彼此之间具有感应亲和关系，所谓“同气相求”“同类相动”[1]。古人所理解的“象”并不是固定不变的形象，而是功能之象，即功能相同或相通的事物具有相同的“象”，因此才能通过“象”把外形不同、功能相关的事物联系成一个以阴阳五行为内在结构的整体网络系统(肝东木-心南火-脾中土-肺西金-肾北水等)，使系统的各部分相互作用、相互关联构成一个动态平衡的开放体系。在治疗手足耳目疾患的遣方用药过程中要以整体观念为指导，注重气机升降，将内在的“气”与外在的“象”相联通，以更好地诊治疾病。