反流性咳嗽的中西医诊治经验

焦 莉，周 淼

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州450008)

反流是一种消化道疾病，包括食管的反流、胃的反流、胆及肠的反流等，是因胃酸或其他胃内容物反流引起的一种综合征。该病症状多种多样，常见有反酸、呃逆、腹胀、胸骨后灼热感等消化系统症状，还可引起消化系统外症状，最常见的为咳嗽，即反流性咳嗽。目前反流性咳嗽的诊治并未取得理想疗效，症状多种多样，患者常反复发作。笔者根据临床实践，将反流性咳嗽的中西医诊治经验介绍如下，以期为该病的治疗提供中西医诊治思路。

1 临床表现及发病机制

反流性咳嗽是反流性疾病的一种特殊类型，也是慢性咳嗽的常见病因[1]，主症为咳嗽。由于反流的类型及反流物不同，咳嗽的伴随症状多种多样，特点各不相同。

1.1 咳嗽伴鼻部症状

反流物喷洒进入鼻腔、鼻泪管，引起黏膜炎症、水肿、黏液纤毛功能失调，最终导致鼻窦窦口阻塞和感染。主要临床表现为流清涕或脓涕、鼻后滴漏、鼻塞、喷嚏等[2]。

1.2 咳嗽伴耳部症状

Poelmans等研究[3]认为：慢性分泌性中耳炎患者存在胃食管反流，包括食管炎、胃食管酸碱度异常等，临床给予质子泵抑制剂治疗后症状明显缓解。反流物可引起耳部病变，或反流物刺激食管黏膜，通过迷走神经刺激引起耳部病变，常见症状如耳鸣、听力下降、中耳炎等[4]。

1.3 咳嗽伴口腔症状

反流物主要包括酸性胃内容物，或胆汁、消化酶等，均具有腐蚀特点。反流物长期刺激口腔，可引起口腔异味、口苦、顽固性口腔溃疡、口腔灼热感、急慢性牙龈炎等。

1.4 咳嗽伴咽喉部症状

若胃内容物反流至咽喉，除咳嗽外，患者还可出现咽部异物感、灼热感或咽痛、声嘶、吞咽困难等症状；侵及声带，可出现声带结节、声带息肉、声带肉芽肿、声带麻痹、声带痉挛；还可并发或进展为喉炎，导致喉腔狭窄，甚至癌变等[5]。上述症状主要是由于反流物导致咽喉黏膜表面损伤而引起，其可能的发病机制包括：①反流物直接侵及咽喉部黏膜，刺激咳嗽反射的神经传入支，引起咳嗽；②反流物吸入或流入气道，刺激下呼吸道，引起咳嗽；③食管和支气管树均起源于相同的胚胎，二者均由迷走神经支配，若反流物长期反复刺激食管远端，可引起迷走神经反射，导致支气管收缩痉挛，引起咳嗽、气喘[6]。

1.5 咳嗽伴下呼吸道症状

此类咳嗽多为顽固性咳嗽，无明显季节性和明确过敏源，可见哮喘样症状如气喘、胸闷等，甚至出现咳嗽性晕厥，遇冷空气、油烟等刺激性气味加重，饮食后或饱餐后、体位改变时也可出现咳嗽或咳嗽症状加重，部分患者夜间咳嗽明显，严重者可出现夜间憋醒[7]。

反流性咳嗽症状多在感冒、受凉后加重或出现，呼吸道感染时由于病毒或细菌等侵袭机体而导致胃肠功能下降，多伴有腹胀、厌食等消化系统症状，因此，临床易误认为此类消化系统疾病是因呼吸道感染所致，用药侧重于呼吸系统的治疗，而忽略了消化系统疾病的治疗[8-10]。

2 诊 断

诊断胃食管反流相关性咳嗽的难度很大，原因在于大部分咳嗽患者缺乏典型反流性症状。目前主要的诊断方式有以下几个方法。①食管内24 h pH监测：能记录到食管内酸碱度<4的百分比和次数、酸碱度<4的最长持续时间等指标[11]。②电子胃食管镜检查：能够直观看到反流性食管炎等。③诊断性治疗：对于无法行上述检查者，可行诊断性治疗，经验性使用抑酸护胃等药物，若症状迅速缓解，可诊断为反流性咳嗽。

3 中医学认识

反流性咳嗽属中医学“内伤咳嗽”范畴。《素问·咳论篇》认为咳嗽“皆聚于胃，关于肺”，指出咳嗽的根本原因在于肺胃功能失调，强调了咳嗽不离肺胃的观点。

肺、胃生理上经络相通，相互为用。肺属金，胃属土；肺主肃降而敷布津液，胃气和降故消食导滞。正如《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中……下循鼻外……循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾。”

肺、胃在病理上相互影响。肺属金，脾胃属土，土生金，二者为母子关系，又肺、胃经脉相连，故临床上二者相互影响，通过经脉相互传变。受邪后，胃失和降，肺不布津，必导致水湿停滞，酿成痰饮，随上逆壅肺而生咳嗽，正如《素问·咳论篇》曰:“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺。”由此可见，任何邪气引起胃失和降者都可影响肺的肃降功能，严重者可导致肺气上逆而发生咳喘。

4 中西医治疗方法

4.1 药物治疗

药物治疗为目前该病的主要治疗方法。由于反流的部位不同，反流物可见胃酸、胆汁或消化酶等。临证时应根据反流物的不同，分别选用抑酸药物、抑制胆汁分泌药物及中和消化酶的药物、胃肠动力药物等。虽然用药后多数症状可得到控制，但因该病复发率高，故需长期维持用药[12]。

4.2 手术治疗

如胃底折叠术、Stretta射频治疗等。胃底折叠术是通过手术在食管下段形成一抗反流瓣膜，实现控制或减少反流的目的。Stretta射频治疗是通过微创内镜技术，利用热能治疗增加食管括约肌厚度，收缩胶原组织，减弱迷走神经活性，达到减少下食管括约肌松弛、增加下食管括约肌厚度和压力的目的，以防止胃食管反流发生[13]。

4.3 中医辨证治疗

中医学认为：反流性咳嗽的治疗应以肺为标，以胃为本，重在治胃，以理气和胃、降逆止咳为法，正如《类证治裁》所言“咳呕并作，为肺胃俱病，先安胃气”。笔者根据多年经验，临床治疗该病除止咳外，同时兼顾清肺、利咽、健脾、和胃、理气、养阴等法，如益气健脾止咳、清肺养阴止咳、理气和胃止咳、清肺润燥止咳等。

4.3.1 肺脾气虚证

脾胃为后天之本，气血生化之源。肺脾气虚，肺失健运，脾不运化，则见咳嗽、咳白黏痰或白色泡沫痰、口黏、腹胀、大便溏、舌淡、脉滑等。此时可重用培土生金之法以益气健脾止咳，使脾胃健运、五脏得养、气血充盈，则病势能缓。方药可选参苓白术散等加减。

4.3.2 肺阴亏虚证

肺为娇脏，性喜清肃。肺胃阴虚，虚火上炎，导致肺失清肃，出现咳嗽，常伴咳少量白黏痰、声嘶、咽干、口干、午后潮热、舌质暗红、苔少、脉细等症状。治宜益气养阴止咳，方药可选用沙参麦冬汤加减。

4.3.3 胃气上逆证

肺以肃降为顺，胃以通降为和，二者皆以降为主。肺胃功能失调，气机升降失常，易引发咳嗽，可见呛咳、气急、腹胀、嗳气、腹部嘈杂、舌红、苔白腻、脉弦等症。治宜理气降逆和胃，方药可选用苏子降气汤加减。

4.3.4 风燥伤肺证

燥邪犯肺，易耗伤津液，肺失清肃，可见干咳、口干、咽燥或咳少量黏痰、舌红、苔薄黄、脉数等症。治疗应以清肺润燥为主，方药可选用清燥救肺汤加减。

咳嗽后期，患者病势由下而上，病症多局限于咽部，以咽喉不利为主，可见咽干、咽痒等症。此时可选用利咽止咳类药物水煎代茶饮，如青果、罗汉果、胖大海、木蝴蝶等。临证用药还应从整体入手，或祛邪，或扶正，顺其变化，可重用具有和胃制酸功效的药物如海螵蛸、煅瓦楞子等，稍佐理气行气之药物如枳壳、莱菔子等，使疗效更佳。

4.4 中医康复治疗

反流性咳嗽是一种慢性病，除急性期治疗外，还应重视中医康复治疗，如辨证使用益肺灸、吴茱萸热奄包、体外膈肌起搏治疗等。

益肺灸(督灸)是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病的特色疗法，此种方法汇督脉、益肺灸粉(麝香、半夏、胆南星等)、生姜泥和艾灸的治疗作用于一体，具有补益肺肾、填精益髓的功效，适用于咳嗽辨证属肺脾气虚者。

胃食管反流性咳嗽易出现呃逆、腹胀等症状，此时可采用吴茱萸、大青盐热奄包以缓解症状，同时按摩刺激腹部穴位，药穴合用，效用互助，阴阳相济，经气相会，有温中散寒、理气消胀的作用，可达到更好的通气效果。

长期慢性咳嗽，气道阻力增加，使膈肌负荷加重，膈肌功能下降，极易产生疲劳，继而加重咳嗽，形成恶性循环。此时通过体外膈肌起搏治疗使脉冲电流刺激膈神经，能改善膈肌循环，增加膈肌的血液和能量，消除膈肌疲劳，增加膈肌收缩力，改善肺通气功能，降低呼吸肌紧张度，减轻咳嗽症状[14]。

4.5 生活方式

无论是药物治疗还是手术等其他治疗，均应重视生活方式的改变，如增加运动，减轻体质量，戒烟、酒，避免食用辛辣刺激食物等，改变高脂饮食习惯及进食烫食、临睡前进食等不良习惯。

5 小 结

目前，中西医对于反流性咳嗽的研究逐步深入，治疗措施日趋完善，但患者复发率较高，故临床应从多方面探索新的诊治手段，使临床疗效提高，减少该病的发作。