中医药治疗风湿性心脏病心力衰竭经验

张国平，朱丽萍

(1.河南中医药大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450003；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

风湿性心脏病是指由于患者自身出现风湿热活动，进而影响心脏瓣膜形成的心脏病变，是一种常见的心脏疾病，以单纯二尖瓣病变居多[1]，主要由炎性反应粘连、纤维化、钙质沉着引起心脏瓣膜功能受损，导致局部和整体血流动力学变化，最终循环系统终端出现容量负荷及心肌代偿改变。该病常因单个瓣膜病变而影响整个心脏的动力稳定，继而引发其他瓣膜顺应性改变或完全性失代偿而导致全身病变，严重时患者出现心力衰竭[2]。笔者临证多年采用中医药治疗风湿性心脏病心力衰竭，现将经验介绍如下。

1 病因病机

根据风湿性心脏病的发病特点和临床症状，中医学将其归为“胸痹”范畴。该病外因多认为是由风、寒、湿等外邪侵入。《素问·痹论篇》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”各医家多认为：风、寒、湿3者为外因致病的根本。寒为阴邪，最易损伤阳气，可使气血凝滞，经脉拘挛；湿属阴邪，其性黏滞，阻滞气机，易伤阳气；风善行数变，为六淫之首，多夹他邪，在机体卫阳不固、气血不足时乘虚侵袭。心阳不振，阳虚生寒，出现心悸、咳喘等症候。有研究[3]认为：该病初期所表现的急性风湿热多为风热邪气入里或风湿入里化热所致，因风热之邪可导致湿热蕴结，阻遏气机，痹阻脉络，发为心悸胸闷。内因主要为素体虚弱、心阳不足。禀赋羸弱、气虚血弱、卫外不固造成风湿邪气易于侵袭，加之自身宗气不足，邪气入里而难以转表，转而累及脏器脉络而发病；或因思虑过度，久则劳伤心脾，加之外邪内侵，心阳更损[4]。《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心。”认为一身之血全赖心阳温熙推动。倘若心阳不足，血行不畅，另因心气虚，气化失司，阳虚生寒，加剧水邪为患，则发为本病。该病病机主要涉及心、脾、肾等多个脏器。内、外因导致经脉气血运行不利，血脉凝滞为瘀，再者津液停聚，聚久成痰，痰瘀与邪气互结，痹阻于心。心主血脉，心脉受损，则心气虚弱，血脉鼓动乏力，血脉瘀滞，出现胸痛、乏力、心悸、怔忡等症状；心与肺同在上焦，居于胸中以脉相连，心脉瘀滞会累及肺失宣肃，出现胸闷气短、咳嗽、气喘等肺部症状；风湿之邪久稽不散，导致血瘀、痰饮内停，最终出现“喘息不得卧、颜面下肢水肿”等心力衰竭的症状；心力衰竭日久，身体循环失衡，水湿内窜脏腑，外溢肌肤，则出现心下脏腑肿胀、肌肤水肿；另可见畏冷、四肢不温、面色黧黑、唇绀、小便短少、胃脘腹部持续胀满不适、下肢微肿、大便稀溏等脾虚湿阻症状。总而论之，中医学将该病病机总结为气虚阳亏、气滞血瘀、脾虚湿阻。

2 治疗用药

中医学以益气温阳、活血利水为该病的治疗原则。临方用药以益心气、扶正气为根本，正气足则邪易去。扶正要审气血阴阳，有目的选用提高心功能的药物。阳虚，常用附子、肉桂、干姜等温阳之品；气虚，常伍黄芪、升麻、柴胡等补宗气；水饮停留，多用车前子、泽泻、大腹皮、桂枝、茯苓温阳化气行水。胸痹之病常导致血脉不调，气血运行受阻，更加重临床症状，故临证时可根据临床症状灵活加入活血化瘀药物，从而达到活血化瘀之效，又能阻止痰湿生于内，防止恶性循环的发生，使病情好转向愈。临床多选用红花、桃仁、川牛膝，可起到事半功倍的效果。

3 临证经验

风湿性心脏病心力衰竭主要临床表现为心慌胸闷，乏力气短，咳嗽，腹胀，大便溏泄，下肢浮肿，脉结代。治疗当以益气温阳、活血化瘀、健脾利湿为原则。笔者根据多年临证经验自拟强心汤，药物组成：黄芪60 g，黑顺片12 g(先煎)，红参15 g(另炖)，炒桃仁12 g，赤芍18 g，红花15 g，泽泻20 g，川芎12 g，当归15 g，炒山楂15 g，炒薏苡仁25 g，茯苓35 g，三七12 g(研粉冲服)。加减：胸闷、咳痰，加陈皮、苦杏仁；心气虚，加西洋参；汗出盗汗，加辽五味子；心阳不足、畏寒怕冷、腰冷痛，加桂枝、干姜；气血瘀滞、心痛明显，加烫水蛭、琥珀粉；腹胀，加川楝子、延胡索；全身浮肿，加大腹皮、牵牛子；瘀久生内热，加蒲公英、黄连；合并风热感冒，加金银花、连翘。

4 病案举例

患者，女，70岁，2017年1月5号初诊。主诉：不定时胸痛、夜间明显加重20 d。现病史：患者不能正常活动，动则加重，下肢浮肿，四肢冰凉，咳嗽气喘，伴全身乏力，出汗，失眠健忘，食少，便溏，舌质暗红、两侧有瘀点，苔白，脉结代、沉细无力。既往史：患者10年前患风湿性心脏病，二尖瓣狭窄中度伴返流中度，三尖瓣返流中度，主动脉瓣返流中度，房颤。血压正常。心电图检查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波改变，心率93次/min，心律失常。心脏彩超检查示：EF 45%，FS 20%，二尖瓣重度狭窄开口面积0.8 cm2伴中度返流，三尖瓣狭窄伴返流中度，主动脉瓣返流中度，左室舒张功能减低，全心增大，房颤，心力衰竭。西医诊断：风湿性心脏病。中医诊断：胸痹，辨证为正虚阳弱、瘀水互结。治宜益气温阳，活血化瘀，健脾利湿。方用强心汤加减，处方：黄芪60 g，黑顺片12 g(先煎)，红参15 g(另炖)，炒桃仁12 g，赤芍18 g，红花15 g，泽泻20 g，川芎12 g，当归15 g，炒山楂15 g，炒薏苡仁25 g，茯苓35 g，三七12 g(研粉冲服)。7剂。每日1剂，水煎，早晚饭后服用。1月17号二诊：心痛次数明显减少，可以正常活动，下肢浮肿稍有好转，饮食可，大便稀，乏力好转。效不更方，继服20剂。2月8号三诊：心痛基本消失，活动正常，乏力、记忆力差明显改善，下肢浮肿基本消失，心烦，心悸缓解，睡眠仍然欠佳。上方加炒枣仁18 g、益智仁18 g，更进30剂。3月10号四诊：基本恢复正常，失眠好转。心电图检查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波改变为“+-”双相。心脏彩超检查示：EF 50%，FS 22%，二尖瓣中度狭窄开口面积0.9 cm2伴中度返流，三尖瓣狭窄伴返流轻度，主动脉瓣返流中度，左室舒张功能减低，左心增大，房颤。遂易汤剂为丸剂，继服60剂，半年后电话随访，一切尚可。

按 风湿性心脏病心力衰竭多因虚致病[5]。本例患者是因正虚阳弱导致瘀水互结，故治宜益气温阳、活血化瘀、健脾利湿。强心汤加减方中黄芪、红参、黑顺片温补心气、心阳；炒桃仁、赤芍、红花、三七活血行血，化瘀活络；茯苓、薏苡仁、泽泻利湿健脾。

5 小 结

风湿性心脏病病因多为先天禀赋不足，气血虚弱，表卫不固，风、寒、湿邪侵袭后难以驱邪外出，外邪深入，累及于心；或思虑过度劳伤心脾，使心阳不足加甚，外邪内侵导致心之阳虚更甚。心阳鼓动乏力，血行不畅，瘀滞脉中，水津难以正常布散，导致水湿为患，形成心阳不足、气虚血瘀水阻之证，如此互为因果，胶着缠绵，导致风湿性心脏病反复发作，迁延不愈。因此，治疗本病需以补益心阳、活血化瘀、健脾利水渗湿为主。