从“虚-痰-瘀-毒(热)-风”事件链角度论治冠心病

据世界卫生组织预测，到2030年，冠心病(CHD)死亡的人数将增加至2 330万，将成为人类死亡的首要病因[1]。因此，针对冠心病发病机制的研究是预防、诊断和治疗冠心病的关键。动脉粥样硬化(AS)是CHD的主要病理基础，AS易损斑块破裂引起急性冠脉综合征(ACS)是CHD导致死亡的最主要原因。目前AS的发病机制尚不明确，随着医学的发展，产生了多种学说，如：脂源性学说、血栓形成和血小板聚集学说、内皮损伤反应学说、血管平滑肌细胞克隆学说、氧化应激学说、免疫反应学说、慢性炎症学说等。这些学说也给了中医学以新的启发，宫丽鸿教授根据多年临床经验，并以前人理论为基石，结合西医学的“心血管事件链(心血管危险)”概念，即：高血压、高血脂、高血糖等高危因素→血管内皮损伤→AS斑块形成→心肌缺血或心绞痛→AS破裂→急性心血管事件(心肌梗死、心力衰竭、死亡)，提出了中医学心血管事件链假说：“虚-痰-瘀-毒(热)-风”，是用中医理论创新性解释了冠心病的发生与发展。

1 虚-痰-瘀-毒(热)-风理论

1.1 “虚”为冠心病的发病基础 CHD病人多为中老年人，其先天禀赋不足或年老体虚，脏腑功能失调，或感受外邪，或饮食不当，或情志失调，或劳逸过度引起本病。临床表现为胸闷不舒、乏力、心悸、短气、面色淡，脉细弱或结、代。何裕民等[2]对体质进行了聚类研究，结果发现虚弱型体质是最为常见、最为基本的病理性体质类型，并进一步分析出虚弱体质与偏寒型、偏湿型、偏瘀迟型均呈显著正相关。这一体质研究为 “虚”向 “痰、瘀”发展提供了科学基础。

《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。《诸病源候论》提出：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间则胸痹。”《金匮要略》中提出“阳微阴弦”，是对本“虚”的进一步总结。明清时代，诸多医家逐步明确引起冠心病的主要原因是脏腑虚弱，即为五脏之气血阴阳亏虚。正如《景岳全书》中所说：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病，或心、脾、肝、肾气血本虚，而偶犯劳伤，或偶犯寒气及饮食不调者，亦有此证。”

近现代医家也多从脏腑虚弱角度论治冠心病，如刘志明认为肾虚是冠心病的发病基础[3]；陈志勇[4]主张从肝失疏泄论治胸痹；邓铁涛在临床上运用调脾护心、补气除痰法治疗冠心病[5]；杨关林针对脾虚痰瘀的病机特点，创立了益气化痰、活血化瘀治法[6]；王中男着眼于调肺气、通血脉治疗冠心病[7]；于睿治疗胸痹时本着“标本缓急，虚实补泻”原则，着重温补心阳[8]。

1.2 “痰-瘀-毒(热)”为冠心病的发病条件 年老脾胃虚弱、嗜食肥甘厚味或情志失调，可影响脾胃运化功能，水湿津液停滞则生痰浊。现代医学对冠心病发病机制的研究均强调：高脂血症是CHD的高危因素。高脂血症在中医学中属于痰浊、痰瘀的范畴。痰浊日久、年老肾虚或情志内伤(肝失疏泄)等，可致气血运行不畅，瘀血内生，阻滞心脉。研究表明，长时间的高脂血症会导致以血黏度升高、血小板聚集为特征的血瘀病变，而血黏度升高和血小板聚集可导致冠心病[9-10]。此时临床表现为胸痛痛有定处、舌下静脉曲张、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点、脉涩或结代等。

随着病程进一步发展，临床表现为心绞痛剧烈、疼痛持续时间长、舌质紫绛或舌苔厚腻、脉弦滑或弦紧而数等。此时病机为痰浊与瘀血相互影响，不能排出，交结蓄积，日久可化生为毒(热)。正如《素问·五常政大论》曰：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”《诸病源候论》云：“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热。”《医方考》谓：“风痰者，湿土生痰，痰生热，热生风也。”所以对于痰浊和瘀血长时间蓄积而成者，称之为毒(热)。现代研究表明，血黏度升高引起的血液流变学改变会增加血管壁承受的应力和应变，造成血管内皮损伤，促使血管细胞黏附分子的表达过多，血小板黏附聚集于血管内皮，并释放纤溶酶原、纤维蛋白原及白细胞介素8等趋化因子，促进冠心病局部斑块的炎症反应的发生[11-12]。Madpd等[13]研究也发现，冠心病局部斑块的温度比周围正常血管更高，温度升高与巨噬细胞数量上升紧密相关。AS斑块发生的炎症反应与毒(热)之邪具有一致性。痰浊与瘀血二者相互交结阻于心脉，转变为毒(热)邪，也就是AS斑块。

1.3 “风”为AS斑块的“不稳定性” “毒(热)邪”积久可生“风”，“风”有“善行而数变”之性，运用取类比象法，类似于急性冠脉综合征的多样临床表现：发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂放射，呈间断性或持续性等。李玉峰等[14-16]从“络风内动”假说论治冠心病，王显等[16-18]采用冠状动脉造影、血管内超声(IVUS)等影像学方法，结合检测病人血清炎症标志物，探讨“风”与AS斑块“不稳定性”的相关性，结果显示属于“络风内动”证组病人的冠状动脉狭窄程度严重、AS斑块多为不稳定的“软斑块”；IVUS提示“络风内动”证组病人AS斑块与不稳定斑块具有一致性；“络风内动”证组病人AS斑块破裂的炎症反应机制，可能与血浆中超敏C反应蛋白、CD40L和血浆基质金属蛋白酶(MMP)-2水平的升高刺激妊娠相关蛋白(PPAP)-A的表达有关，上述炎症因子可引起斑块的“不稳定性”，直接证实了斑块的“不稳定性”与“风”相关。其研究结果为“风”引动AS斑块破裂创新性理论提供了一定的病理生理基础和科学内涵，为继续深入研究中医心血管事件链假说提供了新的思路与方法。

2 搜风祛痰法治疗冠心病

依据“虚-痰-瘀-毒(热)-风”假说，宫丽鸿教授自拟稳斑汤加减应用，以搜风祛痰、活血化瘀之法治疗冠心病，临床疗效显著。稳斑汤组成：全蝎5 g，蜈蚣1条，地龙15 g，陈皮15 g，半夏15 g，白术15 g，水蛭15 g，生甘草10 g。此方重用全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭四味虫药，以搜风止痉、通络止痛。陈皮、半夏、白术三味合用，以益气健脾，祛痰化浊，健中焦以复脾胃运化，生甘草可以补脾益气、清热解毒、调和诸药。

大量实验研究[19-28]从血浆炎症标志物水平表明，稳斑汤可以有效抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)导致的内皮细胞损伤，通过减少诱导型一氧化氮合酶(iNOS)mRNA、血凝集素样氧化低密度脂蛋白受体(LOX-1)mRNA、内皮素-1(ET-1)mRNA及核转录因子(NF-κB)mRNA的表达，抑制AngⅡ导致的血管内皮损伤，明显地改善血管内皮功能，还可以通过升高血红素氧合酶(HO)-1、热休克蛋白(HSP)-70、过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAP)γ的表达水平，上调Beclin-1、Bcl-2、LC3和Bcl-2 mRNA的表达水平，降低TLR4mRNA、Bax表达水平，从而抑制动脉粥样硬化的炎症反应及免疫反应的发生，有效地防止动脉粥样硬化的发展，为搜风祛痰法提供了理论依据及病理基础。

3 小结与展望

宫丽鸿教授提出的中医心血管事件链“虚-痰-瘀-毒(热)-风”假说，通过现代医学实验研究与临床研究，表明与冠心病发病机制炎症反应学说具有一致性，在上述理论指导下，以“搜风祛痰”为治则治法，自拟稳斑汤，从现代医学角度，通过实验研究，验证了疗效，为中医药治疗冠心病提供了新理论。中医学讲究理、发、方、药四位一体，未来将深入探讨“虚-痰-瘀-毒(热)-风”理论的炎症机制，进一步完善“虚-痰-瘀-毒(热)-风”假说之理、法、方、药。现代医学对于冠心病的诊断与治疗虽然已经取得突破性的进展，经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术日益成熟，但是急性冠脉综合征依然是世界上人类死亡的首要病因。对于AS斑块稳定性、逆转性的追求依然是临床工作者不断奋斗的目标。积极探讨冠心病的中医药治疗仍有重大的意义。