PED+Coils与单纯PED治疗颅内复杂动脉瘤术后并发症的护理

张素兰 范 锋 刘倩倩 马明逸

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000

颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出[1]。血流动力学是颅内动脉瘤发生、进展和破裂的一个主要因素，动脉瘤的治疗由传统的介入操作治疗向对载瘤动脉的重建治疗及纠正血流动力学紊乱转变[2]。Pipeline栓塞装置 (Pipeline embolization device，PED) 在国内外已开始逐渐用于更多的颅内复杂动脉瘤，甚至包括破裂动脉瘤、血泡样动脉瘤等[3-12]。PED的出现使动脉瘤的治疗模式由瘤体栓塞转为载瘤血管的重建，致使动脉瘤内的血栓最终被逐渐吸收，动脉瘤得到治愈[13-17]。本次研究回顾性总结了本中心连续使用PED治疗的35例患者，其中未加圈21例，加圈15例，并给予精心护理，取得满意效果。

1 对象与方法

1．1对象回顾纳入2015-04—2018-03经郑州大学第一附属医院神经介入科应用PED治疗的35例颅内复杂动脉瘤患者的临床资料。35例患者，年龄22～73(53.7±12.6)岁，其中男11例(31.4%)，女24例(68.6%)，发现动脉瘤过程：7例(20%)体检发现，6例(17.1%)出现头痛伴眼部症状，脑梗死7例(20%)，头痛7例(20%)，头晕5例(14.3%)，颈部不适1例(2.9%)，复发动脉瘤1例(2.9%)，脑出血1例(2.9%)。动脉瘤36个，动脉瘤3.6～33(12.6±7.3)mm，平均11.3 mm；瘤颈2～18(7.2±3.1)mm，平均6.6 mm；其中小型瘤体4例(10%)，中型瘤体21例(60%)，大型瘤体8例(20%)，巨大型瘤体3例(10%)；瘤体形态为囊状30例(83.3%)，梭形4例(13.3%)，夹层2例(3.3%)；瘤体位置为颈内动脉床突段2例(53.3%)，颈内动脉海绵窦段7例(23.3%)，颈内动脉交通段6例(16.7)，大脑中动脉M1段1例(3.3%)，椎动脉V4段2例(3.35%)。

1．2纳入和排除标准纳入标准：(1)经DSA证实的颅内复杂动脉瘤，包括大型/巨大动脉瘤、宽颈动脉瘤、串联多发动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤。(2)采用PED置入治疗。排除标准：(1)血管通路严重迂曲；(2)抗凝抗血小板聚集禁忌及对比剂过敏者；(3)严重心肝肾功能障碍者。

1．3术前管理术前常规检测CYP2C19基因型，根据氯吡格雷基因代谢类型结果调整波立维剂量。术前5～7 d常规口服双联抗血小板聚集药物(拜阿司匹林100 mg/d+波立维75 mg/d或150 mg/d)。手术1 d前常规检测血栓弹力图，评估患者血小板功能及判断抗血小板聚集药物是否达标。

1．4血管内治疗方法患者取仰卧位，经口气管插管或喉罩置入全身麻醉，常规双侧腹股沟区消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺股动脉置入8F动脉导管鞘，如需填塞弹簧圈，同法对侧股动脉置入5F动脉导管鞘。穿刺成功后经静脉推注肝素(50～60 U/kg)致全身肝素化，1 h后再次给予初始剂量半量，之后每小时追加1 000 U。所有患者术前均常规行全脑血管造影及患侧三维旋转重建，精确测量动脉瘤大小，瘤颈宽度、载瘤动脉远近段血管直径，选择合适工作位置。PED释放后，术后即刻造影，均明显显示瘤腔内对比剂滞留。术毕行VasoCT评估支架开放情况。

1．5术后管理术后6个月严格给予拜阿司匹林100 mg/d+波立维75 mg/d双抗治疗，根据随访结果6个月后继续口服拜阿司匹林100 mg/d或150 mg/d以上。对于大型或巨大型动脉瘤，PED术后给予甘露醇或激素治疗。

2 结果

35例患者共36个动脉瘤(1例行双侧颈内动脉PED治疗)，其中PED+Coils组15例，PED组21例。2组均顺利完成PED释放，手术成功率为100%。共置入PED 40枚，其中PED+Coils组16枚，单枚PED辅助14例，两枚套接辅助1例；PED组24枚，单枚置入17例，两枚套接2例，三枚套接1例。支架开放不良5例，其中PED+Coils组4例，PED组1例。

本组4例发生围手术期缺血事件，其中1例(6.7%)为PED+Coils组，3例(14.2%)为单纯PED组，均为轻微缺血事件，经对症处理后症状均完全恢复。1例发生围手术期严重出血事件，为PED+Coils组，为术中导丝穿破大脑中动脉分支血管，紧急弹簧圈闭塞出血点，顺利完成手术，患者遗留神经功能障碍，左侧上肢体0级，左下肢肌力Ⅰ级。出院时mRS评分0分33例，1分1例，3分1例。

本研究2组患者进行影像学随访23例，随访率63.9%，随访方式包括DSA、CTA及CEMRA。23例随访(9.1±5.7)个月，平均7个月。其中完全闭塞PED+Coils组9例，PED组9例；瘤颈残留PED+Coils组1例，PED组3例；PED组1例出现不稳定情况；2组患者均无复发情况出现。

3 术后并发症的护理

3．1脑缺血的护理术后缺血是最常见的并发症。PED植入血管内可引起血管内血栓形成，造成动脉血管狭窄或闭塞，引起脑缺血的发生[18]。因此，术后应密切观察患者的神志、瞳孔、意识状况、语言、肌力及有无感觉麻木等情况，同时监测生命体征变化。控制收缩压在110～140 mmHg，以防脑灌注过低而引起的脑缺血。本研究4例发生围手术期缺血事件，其中1例为PED+Coils组，3例为单纯PED组，均为轻微脑缺血事件。遵医嘱患者每日口服阿司匹林片100 mg及硫酸氢氯吡格雷片75 mg，用药6个月。动态关注血常规及凝血功能。4例患者全血黏度、血浆黏度、血细胞比积、纤维蛋白原及血小板聚集率等指标均正常，未出现牙龈出血、黑便等异常。

3．2脑出血的护理脑出血是最严重的术后并发症，主要包括动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血和颅内出血，病死率高[19]。PED支架患者术前口服抗血小板聚集药物，术中全身肝素化，术后存在脑出血的风险。护理人员术后应密切观察患者的神志、瞳孔、意识状况、语言、肌力及有无感觉麻木等情况，同时监测生命体征变化。本研究1例发生围手术期严重出血事件，为PED+Coils组。术中导丝穿破大脑中动脉分支血管，紧急弹簧圈及注射Onex胶闭塞出血点，完成手术后患者返回病房。患者麻醉清醒后，言语模糊，诉头晕、头痛、恶心。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左歪，左侧上肢体0级，左下肢肌力I级。给予患者抗凝扩容治疗，继续抗血小板凝集，应用低分子肝素钙5 000 IU皮下注射。0.9%氯化钠注射液250 mL+依达拉奉针60 mg静滴改善循环，0.9%氯化钠注射液250 mL+神经节苷脂针80 mg静滴营养神经。

3．3神经功能障碍的护理PED+Coils组1例患者术后左侧上肢体0级，左下肢肌力Ⅰ级。(1)被动锻炼：患者住院期间卧床时，指导患者进行勾脚运动，为患者按摩右下肢腓肠肌，促进血液回流。避免拖拉患者，预防关节损伤。避免患侧肢体超负荷活动，促进患肢功能的康复。(2)主动锻炼：根据患者的恢复情况进行训练，嘱患者家属在旁陪同，防止患者出现意外。请康复科会诊。为患者做运动：等长关节运动训练，等张肌力训练，电动起立床训练，中等脉冲电治疗等缓解患者症状。患者症状出院时遗留神经功能障碍(左上肢肌力3级，左下肢肌力4-级)。建议出院后继续进行康复训练。

3．4心理护理颅内动脉瘤介入手术风险高，花费大，患者及家属本身具备一定心理压力，出现并发症以后患者及家属心理压力更甚。责任护士首先让患者及家属能面对现实，列举以前成功康复案例，增加患者及家属的自信心，接受疾病的挑战，减轻患者及家属挫折感，消除焦虑、恐惧等不良情绪，使患者能够保持乐观情绪配合医护人员的工作。向患者及家属讲解相关并发症注意事项及康复训练基本知识，结合图片视频介绍康复训练技术的优点，消除其恐惧心理[20]。出现缺血性并发症的4例经过责任护士基本的心理护理过程，得以正确面对疾病。本研究中PED+Coils组1例出血患者出现严重心理问题，出现抑郁状态，焦虑状态。及时联系精神科心理医生，给予五羟色胺再摄取抑制剂类药物口服，责任护士给于心理疏导，出院时缓解。

3．5出院指导出院时指导患者健康饮食、规律生活。半年内避免剧烈运动及危险性工作，禁烟酒。规律服用抗血小板药物，切忌随意调整药量及停服。监测凝血功能，长期监测血压。教会患者观察有无出血的症状，定期监测凝血功能。定期门诊随访，3个月行MRI检查，半年后复查脑血管造影，此后每年随访1次DSA，不适时随时就诊。

3．6延续性护理在随访中的应用延续性护理(transitional care)是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭) 及同一健康照护场所(如医院的不同科室)得到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[21]。电话随访率100%；所有患者加入微信群、QQ群；针对脑缺血、脑出血、神经功能障碍患者我院红十字协会志愿者进行了家庭访视等方式，对PED+Coils组1例神经功能障碍患者进行一对一的康复训练，半年复查时检查，左上肢肌力4级，左下肢肌力4+级，较前有所改善。

临床护理人员通过不断地学习、掌握新技术新业务，可以提升自身相关专业知识水平。本研究根据2组患者的病情和手术方式，有针对性地采取不同的护理方案，包括脑缺血的护理、脑出血的护理、神经功能障碍的护理、心理护理、专业的出院指导及延续性护理在随访中的应用，达到较好的护理效果。由此可见专业的护理是保证手术成功以及患者预后良好的关键。