中国居家脑卒中患者的照护现况及对策

丁春戈 张振香△ 曹 莹 王少阳 张 娜 林蓓蕾

1)郑州大学护理学院，河南 郑州 450052 2)河南省胸科医院内五科，河南 郑州 450003 3)郑州大学第二附属医院内分泌科，河南 郑州 450014 4)郑州大学附属郑州中心医院泌尿外科一病区，河南 郑州 450000

高发病率、高病死率、高致残率、高复发率、经济负担重是脑卒中的主要特点[1]。随着诊疗技术的提高，脑卒中幸存者增多[2]，但中国目前规定的平均住院日仅为10.2 d[3]，90%以上的患者出院后回归家庭或社区[4]，需要长期照顾和支持，而脑卒中1 a复发率达17.7%，5 a复发率超过30%[1，5]，复发再入院脑卒中患者30 d死亡风险(41%)约为初发脑卒中患者死亡风险(22%)的2倍[6]。因此，基于中国分级诊疗的大背景下，在社区为居家脑卒中患者提供持续、有效的长期照护至关重要。

1 居家脑卒中患者照护需求

1．1脑卒中患者疾病复杂居家脑卒中患者由于发病部位和疾病种类的不同，其照护需求具有一定的复杂性[7-9]，在康复过程中大多存在不同程度的语言障碍[10]、吞咽障碍[11]、躯体残疾[12]等，可出现下肢深静脉血栓[13]、便秘[14]、吸入性肺炎[15]、压疮[16]等并发症，同时可出现焦虑抑郁[17]等不良心理问题，疾病复杂性势必会造成居家脑卒中患者护理需求的多样性。

1．2居家脑卒中患者的护理需求呈多元化居家脑卒中患者的康复护理需求呈多元化，且程度不一。PANDIAN等[18]指出，针对脑卒中患者亟须采用实用性强、经济有效的延续护理服务以降低其复发率和再入院率。赵艺璞等[19-20]研究显示，居家老年慢性病患者护理服务需求种类繁多、涉及生理、心理、家庭及社会功能等多个方面，且易受多因素影响。除基本生活护理需求外，还需健康指导、康复训练、后遗症护理、社会支持、心理辅导等[21]。调查显示[22]，脑卒中患者出院后各项延续性护理需求率较高，均在65%以上，最高达94.12%。其中对脑卒中相关知识、用药指导、康复锻炼、血压控制的护理需求率均在90%以上；对饮食指导、心理疏导、血糖监测指导、血脂监测指导的需求率在80%以上；对社会支持的需求率为72%，对家庭环境、设施改造的需求率为67%。研究[23]表明，89.7%的患者认为非常需要或需要在社区内接受医务人员的连续指导，但40.3%的患者不知道社区医务人员的专业技能和社区康复器材是否可以满足自己的需求。相关研究[24]也表明，43%的社区居家脑卒中患者的专业化照护需求未得到满足，甚至32%的患者指出社区护理服务对其疾病康复作用不大。可见，居家脑卒中患者在康复过程中的护理需求存在较大差异。

2 居家脑卒中患者的照护问题突出

2．1社区医护人员短缺目前社区护士短缺，未达到国家规定的1∶1～1.525[25]；社区卫生服务中心的医护人员普遍面临学历较低和年龄老化的问题[26]。初级职称达91.96%，为主要组成部分；仅17.73%的医务人员具有本科及以上学历；全科医生所占比例为29.98%。研究表明[9]，针对脑卒中患者的居家照护，医院-社区-家庭应充分启动三级联动模式，充分做到信息连续、资源连续、专业连续、人际关系的连续。针对不同症状的居家脑卒中患者，社区医务人员应在综合评估后，制定相应的照护计划和照护方案，在医务人员人力短缺、年龄老化及资质不足的现状下，有效发挥社区医务工作者的指导作用至关重要。

2．2照护信息系统不完善随着移动医疗的发展，居家照护APP、可穿戴设备及其他居家监控系统等在脑卒中的居家照护中得到了广泛应用，不仅涉及用药知识、康复锻炼技巧、生活指导等，还涉及心理健康方面的指导，但在实施过程中如何有效保证照护信息的专业性，成为延续护理中保证信息安全的关键步骤。因此，社区医务人员在家庭访视过程中要对信息技术做好有效筛选，确保居家照护信息体系的专业性和可靠性，进一步提高信息技术在居家脑卒中患者中的可接受性，同时也能不断完善居家脑卒中患者的专业化照护内容。

2．3家庭支持能力待提高脑卒中主要照顾者在照顾过程中，存在康复专业知识缺乏、基础康复技能欠缺及用药盲目性，总体照顾能力有所欠缺等问题[27]。另外，居家脑卒中患者的经济能力参差不齐，社会保险制度未能解决患者看病难的问题。政府和社区卫生服务中心应加强对照顾者的健康教育，提高疾病管理专业知识、康复护理技能水平，满足其照顾需求，从而提高其照顾能力，最终改善患者的日常生活能力，提高其生命质量。

2．4社会支持系统不健全吴志军等[28]对老年慢性病患者社区健康管理服务可获得性研究发现，慢性病患者社区健康管理服务可获得性较差，社区的高血压和糖尿病患者在1 a内接受随访的比例均不到20%，能达到2次/a的高血压患者仅占10%左右，随访多于3次/a的糖尿病患者仅占8.6%。社会支持系统还包括有效的长期照护保险制度、家庭辅助设施、环境支持、转诊制度、良好的社会资源与社会关系等。因此，脑卒中患者出院后，社区健康档案不能及时建立，有效的转诊制度和信息对接不完善，家庭照顾者照顾水平参差不齐，居家辅助设施不完善等都将影响居家脑卒中患者的照护质量。

3 建议及对策

3．1分类管理居家脑卒中患者在居家照护中量化患者的护理需求为有效利用医疗资源提供了良好的视角。研究表明[29]，将患者进行分类是预测家庭卫生保健服务类型、需要程度及患者结局最理想的管理机制。临床护理分级制度在医院运用效果良好，为合理配置人力资源、均衡分配护理服务、实施个体化和整体化护理、保障患者专业化服务需求得以满足等方面均提供了良好的理论和实践基础。

吴林秀等[30]在社区运用美国加利福尼亚州的大型管理照护机构Kaiser Permanente提出的Triangle慢性疾病分层管理模型，对社区出院后的高血压患者建立Triangle分层分级管理标准。根据高血压等级、危险因素、靶器官损害、临床并发症或糖尿病、遵医治疗行为或服药依从性、自我管理能力分为低危层、中危层、高危层。社区对糖尿病患者也开展了分级管理模式，主要根据糖尿病的血糖水平和稳定程度进行分级。居家脑卒中患者在居家康复过程中对社区护理的需求存在复杂多样、未满足的情况，面临的复发风险仍较大。因此，应综合考虑多方面因素，如脑卒中患者的患病种类、生活自理能力、发病次数、病情、恢复情况、合并慢性病数量、家庭支持及社会支持情况等，明确居家脑卒中患者的社区护理需求。在国家积极探索分级诊疗的大背景下，在社区将患者进行分类管理，为患者提供针对性强，高效、专业的照护服务，有效降低居家脑卒中患者的复发率和再入院率。

3．2明确居家脑卒中患者的分类标准目前国内社区护理分级如高血压、糖尿病的社区护理分级还停留在仅仅关注患者的病情和依从性方面，对社区患者的健康需求不明确，分类方法不科学，社区应用的分级标准具有经验性及主观性，缺乏量化的评价标准，缺乏规范的护理分级过程及效果评价标准。在社区明确脑卒中患者的分类标准，核心指标涉及的维度与内涵，将为提高居家脑卒中患者的照护质量提供新视角，但对居家脑卒中患者分类指标的筛选与界定将存在较大挑战。

3．3规范居家脑卒中患者的照护内容社区卫生服务中心对居家脑卒中患者实施照护的过程中，应对患者的居家生活照顾，基础护理，专业化照护，康复锻炼指导，精神心理指导等方面制定相应的服务规范，并根据分类标准制定不同内容的照护服务，这将是对居家脑卒中患者实施分类管理的核心内容，完善脑卒中患者从医院转诊到社区的各项服务内容，同时对不同程度的居家脑卒中患者制定个性化的康复计划，将有效提高脑卒中患者的居家照护质量。

4 小结及展望

在中国社区护士短缺、分配不均、患者需求得不到满足的情况下，借鉴已经成熟的临床护理分级、国内外慢性病社区分级管理模式，以患者病情、自理能力、心理状况、护理需求、家庭支持、社区资源等为切入点，明确居家脑卒中患者的护理分级标准，规范居家脑卒中患者的照护内容，准确定位居家脑卒中患者的护理需求，对居家脑卒中患者进行科学、合理的分级照护。为居家脑卒中患者提供针对性的照护服务，可有效反映护理工作量，或可为有效、合理地分配社区卫生人力资源提供依据。统一的护理分类标准和规范的照护内容也将有助于政府机构对社区护理服务实施有效的监督和管理，但科学可行的分类标准与规范的照护内容将是未来学者的挑战。