骤停奥沙西泮致严重撤药反应一例

王金亮，李 慧

（安徽省精神卫生中心，合肥230022）

病例：患者，男，46岁，身高172cm，体重50kg，因“酗酒10年，断酒后意识不清伴抽搐4天”于2018年7月11日入院。患者长期大量饮酒10余年，每日约1斤白酒，半年前酒量逐渐变差，每日约0.5斤白酒。7月2日顿饮白酒0.3斤后步态不稳，摔倒致“右股骨粗隆间骨裂”，在当地综合医院行保守治疗，期间有无饮酒不详。7月8日夜间出现发作性四肢抽搐一次，持续约2～3分钟后自行缓解，事后不能完全回忆。7月11日夜间 T 37.7℃，再次出现发作性四肢抽搐，遂转入我院物质依赖科。体格检查：神志不清，体型消瘦，营养不良，全身皮肤少量出汗，眼球水平震颤（+），指鼻试验不准，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心率92次/min，右侧下肢活动受限，双手细颤，四肢肌张力不高，肌力Ⅳ级，腱反射（++），病理征（—）。精神检查：家人搀扶入室, 衣着欠整，貌大于龄，意识狭窄，乱语，称“服务员再上盘菜”，意志活动减退，病理性意志活动增强，对酒精存在明显的心理渴求和躯体渴求，记忆力、计算力、定向力均明显减退。辅助检查：酒精依赖戒断综合征评定量表（AWS）19分。胸部CT示左肺炎；头颅CT示脑萎缩；入院后即刻检测血液中乙醇浓度＜100mg/L；生化全套示：总蛋白55.3g/L（正常值60.0～80.0g/L），白蛋白36.4g/L（正常值38.0～51.0g/L），肌酐28.80μmol/L（正常值44.00～115.00 μmol/L），余未见异常；血常规示：白细胞计数4.66×109/L（正常值3.50～9.50×109/L），红细胞数目2.90×1012/L（正常值4.30～5.80 ×1012/L），血红蛋白浓度103.00 g/L（正常值130.00～175.00g/L），余未见异常。入院诊断：震颤谵妄，酒精依赖综合征，肺炎，右股骨粗隆间骨裂。

入院后因酒精所致震颤谵妄给予奥沙西泮片（商品名：优菲；北京益民药业有限公司；批号：20180106）90mg/d替代治疗，维生素B1注射液100mg/d，维生素B12注射液0.5mg/d，头孢呋辛酯片0.5g/d，胞磷胆碱钠注射液0.5g/d。7月12日下午T 36.7℃，后未再出现发热。7月16日AWS评分7分，记忆智能基本正常，注意力集中，定向力正常，戒断反应基本消失，奥沙西泮剂量减至30mg/d，并于7月27日停用。7月28日夜间患者出现入睡困难，不知自己身处医院，不认识陪护妻子，将晚上当做白天，定向力受损，意识清晰度下降，乱语，称“我正在摸鱼”，双手存摸索动作，考虑“谵妄状态”。再次给予奥沙西泮片30mg，观察2小时仍未见好转，遂改地西泮注射液10mg/d静脉滴注后症状有所减轻。7月30日上述症状消失，改地西泮片10mg/d继续治疗。地西泮片每隔3天减少2.5mg，于8月10日停用后观察7天未见不适，办理出院。

讨论：患者入院时营养不良，眼球震颤（+），共济失调（+），记忆力、计算力、定向力均明显减退，在及时、充分的维生素B1补充以及奥沙西泮的替代治疗后很快得到恢复。酒精依赖患者通常在断酒后6小时左右出现戒断反应，也可在36～48小时出现，严重戒断反应如震颤谵妄一般持续2～3天。该患者入院时血液中未检测到酒精浓度，经奥沙西泮替代治疗5天后戒断症状也已完全消失，已平稳度过酒精急性戒断期，基本排除迟发性谵妄可能[1]。患者服用奥沙西泮片14天，不符合药物滥用和依赖的诊断标准，因此，考虑谵妄为突然停用奥沙西泮所致的撤药反应[2-3]。

苯二氮䓬类药物撤药症状多见于长期大量服药、快速减量或伴有躯体疾病的患者。骤停奥沙西泮致严重撤药反应文献少有报道，多数为对药物产生依赖后停用所致戒断反应[4-6]。奥沙西泮是地西泮的代谢产物，属于中、短效的苯二氮䓬类药物，且不经过肝脏细胞色素P450酶代谢，而是与葡萄糖醛酸直接结合成为非活性的葡萄糖苷酸奥沙西泮，通过肾脏排出。奥沙西泮不会因为长期给药而在体内蓄积，是肝功能受损患者缓解酒精戒断症状首选药物之一[7-8]。一项5年的随访研究发现，首次选用奥沙西泮或地西泮的患者，奥沙西泮组剂量递增的风险明显高于地西泮组[9]。酒精依赖患者是一特殊群体，本身就是成瘾体质。苯二氮䓬类药物作为中枢抑制剂，与酒精存在交叉耐受性，当应用于酒精依赖患者时更容易出现耐受和依赖。停用短效药物要比停用长效药物相对严重，骤停会使有些患者会出现严重的撤药症状。因此，对于酒精依赖患者停用短效苯二氮䓬类药物，应做到个体化给药，避免突然或快速撤药。可通过缓慢降低剂量，减少血中药物浓度来避免严重的撤药反应，必要时可使用等效剂量的长效药物替代。