试管婴儿妊娠相关性爆发性1型糖尿病1例及文献复习

许宋超 汪云

爆发性1型糖尿病（FT1DM）发病特点为起病急、血清胰酶升高、缺乏胰岛相关自身抗体，属于1型糖尿病的新型亚型[1]。怀孕期间或分娩后2周内出现的FT1DM被定义为妊娠相关性爆发性1型糖尿病（PF），与非妊娠相关性爆发性1型糖尿病（NPF）患者相比，PF患者表现为更严重的酸中毒和更高的血清淀粉酶，胎儿预后极差[2]。我院近期收治了1例孕晚期PF患者，结合其临床特点、诊治与转归，复习相关文献。

1 临床资料

患者，女，35岁，因“停经29周，口干2天，恶心、呕吐1天”于2019年3月17日入住我院产科重症监护室。2018年9月11日在外院行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。在我院按期产检，孕24+3周行口服葡萄糖耐量试验正常。2019年3月15日出现口干、多饮、多尿，3月16日下午进食西瓜后出现恶心、呕吐胃内容物1次，3月17日凌晨再次出现恶心、呕吐，伴胸闷、气急，自觉胎动显著减少，未就诊。3月17日上午至我院门诊，B超提示宫内死胎，即刻末梢血糖高，遂收入院。否认既往糖尿病史，其母亲有糖尿病史。查体：身高161cm，体重66.7kg，体温35.6℃，脉搏85次/min，呼吸26次/min，血压148/76mmHg，神志清，呼吸急促，呼气有烂苹果味，心肺听诊无异常，腹隆软，全腹无压痛及反跳痛，四肢末梢紫绀。专科情况：宫高27cm，腹 围 98cm，胎 心 率 0次/分。查血气：pH 6.923，PCO213.4mmHg，PO258mmHg，HCO-32.8mmol/L，乳酸2.91mmol/L。尿常规：尿糖+++，尿酮体+++。生化：淀粉酶 276U/L，即刻血糖 ＞34.69mmol/L，钾6.78mmol/L，钠 126.2mmol/L，氯 91.4mmol/L。胰腺B超、CT均正常。当时考虑糖尿病酮症酸中毒，予以补液扩容、小剂量胰岛素持续静脉泵入降糖、维持酸碱及电解质平衡等处理，后行引产术，产后血糖波动大且不易调整，转入我院内分泌科。查空腹C 肽 ＜0.01ng/ml，餐后 0.5h、1h、2h、3h C 肽分别为0.08ng/ml、0.1ng/ml、0.12ng/ml、0.11ng/ml。糖化血红蛋白6.0%。胰岛相关自身抗体（ICA、GAD-Ab、IAA、IA2-Ab）阴性。予以胰岛素泵强化降糖治疗，病情好转出院，随访空腹及餐后C肽水平仍显著降低，胰岛功能无恢复，现长期使用胰岛素泵治疗。

2 讨论

1型糖尿病以胰岛β细胞破坏导致胰岛素分泌缺乏为特征，可进一步区分为自身免疫性（1A型）和特发性（1B型）两类。根据ADA和WHO的病因学分型，FT1DM极少存在自身免疫性抗体，归类于1B型糖尿病。FT1DM 90%以上为成年起病，发病率男女相当，黄种人高于白种人，其中日本人发病率最高，占以酮症起病的1型糖尿病的19.4%，其病因和发病机制尚无统一定论，临床表明可能与遗传、病毒感染、免疫、妊娠等有关[3]。本病例符合2012年日本糖尿病学会重新修订的FT1DM的诊断标准[4]。符合以下三点：①高血糖症状出现后（首诊尿液和/或血清酮体升高）迅速（约7d）发生糖尿病酮症或酮症酸中毒；②首诊血浆葡萄糖水平≥16.0mmol/L（≥288mg/dl），糖化血红蛋白水平＜8.7%（NGSP值）；③尿C肽排泄＜10μg/d或空腹血清C肽水平＜0.3ng/ml（＜0.10nmol/L）和静脉注射胰高血糖素后（或餐后）血清C肽水平＜0.5ng/ml（＜0.17nmol/L）。FT1DM的其他特点有：①胰岛相关自身抗体通常阴性；②开始胰岛素治疗前的疾病持续时间为1～2周；③98%的患者血清胰酶水平升高；④70%的患者出现流感样或胃肠道前驱症状；⑤可发生在妊娠期或分娩后；⑥有报道与人白细胞抗原HLA DRB1*04：05-DQB1*04：01 基因型相关。值得关注的是，本病例为采用辅助生殖技术受孕，而采用辅助生殖技术是发生妊娠期糖尿病的独立危险因素之一[5]，此类患者是否较自然受孕者更易发生FT1DM，有待进一步研究。

病理学发现FT1DM的β细胞、α细胞均显著减少[6]，高血糖和酮症酸中毒迅速发生；胰腺外分泌组织有淋巴细胞浸润，但没有多形核白细胞大量浸润、水肿或出血，解释了患者胰酶升高但不存在急性胰腺炎[7]。

日本的一项全国性调查发现，14例妊娠期或分娩后2周出现的1型糖尿病患者中仅1例为1A型糖尿病，其余13例均为FT1DM，13～49岁女性FT1DM患者中，妊娠期占21%[3]，提示妊娠期或刚分娩后女性是FT1DM的高危人群，与妊娠期间免疫环境的显著变化有关。妊娠相关性爆发性1型糖尿病（PF）易迅速发生酮症或酮症酸中毒（DKA），是产科的急危重症，严重威胁母儿生命安全，影响妊娠结局。日本PF人群中胎儿死亡率达67%[2]。因此，如何加强预防并及时诊断、治疗PF，是我们在临床工作中需要关注的问题。

首先对于妊娠期女性，应重视规范的产前检查，即使是既往血糖或糖耐量正常的孕妇，一旦出现流感样或胃肠道前驱症状、“三多一少”等糖尿病症状、异常高血糖、尿糖或尿酮体阳性、胰酶升高等，需高度怀疑糖尿病并加强母儿监测，一旦高度怀疑或诊断为PF，必须立即开始治疗。对于单纯高血糖患者，可根据血糖情况皮下或静脉使用胰岛素、维持水电解质及酸碱平衡、保护胰腺功能，同时加强胎儿宫内情况监测；对于已发生DKA的患者，按照DKA抢救方案，予以补液、静滴胰岛素降糖、维持水电解质及酸碱平衡、对症及支持治疗，由于妊娠期母体心肺负荷的增加，需注意评估补液量和速度，由于妊娠期激素变化增强胰岛素抵抗、胎盘产生胰岛素酶破坏胰岛素，较非妊娠患者需要更大剂量的胰岛素降糖；若伴有意识障碍、休克等危重情况，需联合重症医学科医师共同进行呼吸循环功能支持。FT1DM患者胰岛β细胞几乎没有分泌功能[3]，血糖控制难度大，胰岛素治疗一般需终身维持，可采用每日4次胰岛素（速效或超短效胰岛素联合中长效胰岛素）皮下注射，若经济条件允许可使用胰岛素泵强化降糖治疗，以更好地控制血糖。其次对于胎儿，因母体酸中毒易引起胎儿酸中毒，母体脱水引起子宫胎盘的灌注不足[8]，死胎率高，若处于妊娠晚期或预计胎儿可存活，应及时行剖宫产终止妊娠，若孕周较小，需严密监测胎心、胎儿超声，一旦发现死胎应及时引产。

总之，妊娠期或分娩后2周女性是FT1DM的高危人群，极易出现酮症酸中毒，起病急、病情重、预后差，死胎率高，妇产科、急诊科、内科医师在临床工作中要警惕这种特殊类型的糖尿病。孕产妇发病前可无糖尿病病史，常规检查血糖、尿糖、OGTT均可正常，一旦出现流感样或胃肠道前驱症状、“三多一少”等糖尿病症状、异常高血糖、尿糖或尿酮体阳性、胰酶升高，胎动减少、胎儿窘迫、先兆早产等情况，应早识别、早诊断、早治疗，避免漏诊和误诊，同时加强对孕产妇，特别是采用辅助生殖技术受孕者的宣传教育，如有上述异常情况尽早就诊，最大程度上保障母儿生命安全、改善妊娠结局。