临床药师干预骨科清洁手术抗菌药物应用的效果评价

陈雯 熊添

清洁手术的预防用药比例一直以来都是国家卫生健康委员会重点监测的项目[1，2]，其反映了医院对围手术期抗菌药物合理应用管理的力度和成效。在药师进行临床干预之前，我院的外科尤其是骨科清洁手术预防用药率较高，达不到国家卫生健康委员会规定清洁手术预防用药率不超过30%的要求。骨科疾病患者通常应用抗菌药物较多，细菌耐药情况也相对严重[3]。应医院管理部门的要求，临床药师深入骨科临床，制定一系列措施对清洁手术围手术用药进行干预，不仅使抗菌药物预防使用率明显下降，其他不合理用药现象也明显减少，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院骨科2017年1月1日～6月30日临床药师干预前的清洁手术出院患者为干预前组，2017年7月1日～12月31日临床药师干预后的清洁手术出院患者为干预后组。干预前组共有患者152例，干预后组共有患者174例，对患者姓名、病历号、性别、年龄、药物过敏史、手术名称、抗菌药物使用情况、术后感染发生率等信息进行统计。外科手术切口按国际外科手术与种类标准进行分类。两组患者性别、年龄、手术时间、高危因素差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者基本情况比较

1.2 合理用药评价标准评价标准参照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》[4]和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[1]。

1.3 干预方法

1.3.1 干预依据 根据国家卫计委《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《抗菌药物临床应用指导原则2015版》制定我院围手术期抗菌药物合理应用管理细则。

1.3.2 干预措施 ①设计问卷调查，了解医师对围术期合理预防使用抗菌药物的掌握程度，分析不合理用药的原因；②临床药师定期科内讲课，对围手术合理用药进行宣教；③临床药师每日参与查房，与各级医师一起沟通制定治疗方案，对用药进行干预；④每月抽查在架病历，评价抗菌药物使用情况，发现问题及时反馈，对存在的问题提出整改意见，对严重问题报医务部门进行全院通报及处罚。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后抗菌药物使用情况

2.1.1 抗菌药物使用率 干预前103例患者使用抗菌药物，预防使用率为67.76%，预防用药指征把握不严格。干预后医师按照《抗菌药物指导应用原则》要求严格把握用药指征，64例患者使用抗菌药物，预防使用率为36.78%，干预前后抗菌药物预防使用率差异具有统计学意义（χ2=31.17，P=0.00）。

2.1.2 抗菌药物的选择 干预前预防用药的品种主要为二代头孢菌素头孢替安和一代头孢菌素头孢硫脒，其次为克林霉素、青霉素+酶抑制剂、氨基糖苷类、氟喹诺酮药物等，存在术后无理由换药情况及联合用药情况，用药合理率为75.73%（78/103）。干预后品种选择主要为一代头孢菌素，以头孢唑林为主，其次为头孢硫脒，头孢菌素过敏患者选用克林霉素，用药合理率为92.19%（59/64），干预前后抗菌药物选择合理率差异有统计学意义（χ2=7.26，P=0.01）。

2.1.3 抗菌药物的用量 干预前用药合理率66.02%（68/103），不合理的情况主要为：①单次剂量过大，使用说明书推荐严重感染时的给药剂量；②未根据患者体重、肝肾功能异常等情况个体化调整给药剂量。干预后给药剂量合理率为82.81%（53/64），差异具有统计学意义（χ2=5.58，P=0.02）。

2.1.4 用药时机和术中追加 干预前后患者术前给药均在手术室内于切开皮肤前0.5～1h给药，干预前有2例患者手术超过3h、1例患者出血超过1 500ml术中未追加药物，干预后5例有追加药物指征的患者均在术中予以追加抗菌药物。干预前后合理率均为100%。

2.1.5 预防用药的疗程 干预前平均疗程为（3.52±1.64）d，干预后平均疗程为（1.32±0.86）d，干预前后差异具有统计学意义（t=10.78，P＜0.01），具体用药疗程见表2。

表2 干预前后预防用药疗程比较

2.2 术后感染率术后感染为手术路径的感染，除外其他合并部位感染。干预前共有2例患者发生术后感染，1例为糖尿病患者行择期股骨颈骨折内固定术，1例为半髋关节置换术，术后感染发生率为1.32%。干预后共有2例患者发生术后感染，1例为糖尿病患者行股骨头置换术，1例为膝关节镜下半月板内固定术，术后感染发生率为1.15%，差异无统计学意义（χ2=0.24，P=0.64）。

3 讨论

评价围手术期预防使用抗菌药物的合理性主要从使用指征、药物的选择、使用时机和方法、用药疗程等方面进行评价[5]。预防使用抗菌药物比例过高，用药疗程过长是清洁手术不合理预防用药最常见两大原因[6]，也是临床药师干预的重点与难点。根据问卷调查分析原因主要为医师对清洁手术预防用药的认识有误区，顾虑术后发生感染。临床药师针对性地在讲课时重点强调手术部位感染与无菌操作、手卫生、备皮时间和备皮方式、手术患者的保温和术后护理等多种因素有关[7]，抗菌药物的使用只是预防术后感染的措施之一，不能代替其他的预防措施，盲目滥用抗菌药物并不能降低术后感染的发生率。设置专职临床药师参与每日查房，是临床药师促进合理用药的有效途径[8]，临床药师在每日查房时对围手术期预防用药全程进行干预，参与用药指征的讨论，观察伤口情况，督促及时停用抗菌药物。医院管理制度的完善及行政部门的大力支持，是临床合理用药的有力保障。临床药师每月对围手术期预防用药进行检查、反馈，对存在的问题及时进行交流和跟踪，对于较严重的问题上报医务部门进行处罚，直至问题解决。

经过临床药师一系列的干预措施，骨科清洁手术预防用药率明显下降，其他不合理的现象也得到明显改善，干预后患者用法用量、药物选择、用药疗程等合理率均明显上升，干预前后术后感染率无明显变化，说明严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范围手术期预防用药在临床上可行且非常必要。

综上所述，临床药师干预可有效提高骨科清洁手术预防使用抗菌药物合理率，设置专职临床药师将有助于提高医院总体合理用药水平。