硬化性骨髓炎误诊为腰椎间盘突出症1例

杨思敏 黄鹏程 王新卫

硬化性骨髓炎由Garr è Carl（1858～1928年）于1891年首次在文献中提出[1]。作为一种特殊类型的骨髓炎，因病变骨质广泛硬化，临床发病率低、症状缺乏特征，文献少有报道，导致医师对该病认识不足，极易误诊漏诊。我院近年收治1例误诊为腰椎间盘突出的硬化性骨髓炎（胫骨）患者，现将临床资料报道如下，以帮助医师对本病加深了解。

1 临床资料

患者，女，47岁，2017年7月无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，在当地医院行CT检查示：椎间盘突出，保守治疗后，症状稍有缓解，但1个月后右下肢疼痛加重，遂于2018年1月至我院脊柱科就诊，X线示：腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间隙变窄，见图1。遂以“腰椎间盘突出症”为诊断行保守治疗，但右腿疼痛仍未见明显好转，疼痛加剧，以酸痛为主，劳累及夜间发作为甚。遂来我院门诊经查体后，怀疑骨病，建议患者行影像学检查以进一步明确诊断，X线检查结果示：右侧胫骨中下段骨质密度明显增高，见图2。结合患者临床表现，考虑为慢性硬化性骨髓炎，门诊以“胫骨硬化性骨髓炎”为诊断收入我科。

患者查体可见右小腿中段稍发青，压痛明显，局部皮温正常，右膝关节及踝关节活动可，双足足背及胫后动脉可触及，患肢末梢血运及感觉可。腰椎生理曲度变直，腰4/5、腰5/骶1右侧棘突有压痛及叩击痛。右双下肢肌张力正常。双腿抬高试验阴性，加强试验阴性。双侧“4”字试验阴性。双侧膝腱反射存在，双侧跟腱反射消失。双侧髌阵挛及踝阵挛阴性，巴彬斯基征阴性。血象：WBC 10.88×109/L，PLT 408×109/L；凝血五项，生化全套，血沉，C-反应蛋白，心电图及腹部、双下肢彩超均无异常。结合患者实验室检查及影像学表现诊断为：右胫骨硬化性骨髓炎。完善术前检查后，择期行右胫骨病灶清除抗生素人工骨粉填充组织活检外固定术，见图3。术中病变骨质病检，确诊为硬化性骨髓炎，见图4。患者自述术后疼痛明显缓解，于2周后拆除伤口缝合线。拆线后患者拄拐行负重功能锻炼。术后6周复查白细胞已恢复正常。患者下肢疼痛已完全消失。嘱患者继续服用抗生素4周以巩固疗效，并定期复查。3个月后复查血常规、血沉及C反应蛋白均正常，拍片示骨质愈合良好。择期拆除外固定架，加强功能锻炼，随访半年患侧膝踝关节功能良好，小腿皮肤无红肿，无骨髓炎复发。

图1 入院前腰椎正侧位X线

图2 入院时胫腓骨正侧位X线

图3 术后胫腓骨正侧位X线

图4 术后病理（HE染色×100）

2 讨论

相对于化脓性骨髓炎，硬化性骨髓炎在临床较为少见。Garr è Carl发现骨干部硬化是其主要病理表现，并且无脓肿形成[1]。该病的另一特点是病程较长，起病缓慢[1]。并且随着抗生素的滥用和大量耐药菌的出现，其发生率逐渐下降。发病机理不清楚，多数认为与低毒性感染有关，另有观点是外界高能量损伤所致，但也有患者在发病前未见明显外伤史[2]。还有人认为与其宿主的免疫状态有关[2]。最近，有报道称Garr è的硬化性骨髓炎是SAPHO综合征的一种亚型[3]。

硬化性骨髓炎可发生于全身多处骨组织，尤以下颌骨好发。骨组织受到低毒力细菌感染后，强烈的成骨反应引起骨硬化和髓腔狭窄。因病变无脓肿，故炎症表现和炎症因子改变不明显，只有发病部位疼痛，导致临床诊断较困难，极易误诊[4]。根据患者病史、体征，尤其是X片表现，诊断较为容易，病检可进一步确诊。但在发病初期，未及时行影像学检查，则极易漏诊[5]。导致该例误诊的原因，主要有以下几方面：①患者确有腰椎间盘突出，且自带CT示腰椎间盘突出，并且体格检查也符合。患者的腰部体征及提供的影像资料，误导医师考虑腰椎压迫神经导致小腿痛，且患者自诉腰椎间盘突出症治疗后，小腿疼痛确有缓解，导致医师考虑腰椎间盘突出症复发，遂误诊。②医生诊治时虽考虑患者小腿病变可能，行双下肢彩超检查，未见异常，遂排除血管病变。而由于患者未有明显诱因及外伤史，导致医师忽略骨质病变。③硬化性骨髓炎在临床上十分罕见，非感染专科医师对其了解极少，且患者发病未见明显炎症反应，甚至就医时查血象及体温均正常，使得医师极难考虑感染炎症的可能。

由于硬化性骨髓炎的种种特性，所以临床上极易误诊。但若一旦确诊，治疗确易见效。早期治疗以药物为主，抗生素为首选；还有人认为，非甾体类消炎止痛药物对此病也有效[6]；但炎症刺激病变部位，使血运减少，血药浓度极低，治疗后易复发，故更推荐手术治疗。其中开窗减压术为较常见。手术的要点包括切开增厚骨膜、去除硬化骨质、打通闭塞髓腔[7]。另一要点则是保证术后的充分引流。随着现代科技的发展和组织工程学的进步，抗生素骨粉成为治疗骨髓炎的又一手术方式。考虑病灶清理后残留的细菌和造成的骨缺损，所以应用抗生素硫酸钙填充缺损骨质[8]，并外固定架固定患肢。由于硫酸钙骨粉能缓慢释放，既能实现最初的高浓度释放又可以维持有效抑菌浓度[9]，同时可以释放钙离子促进成骨细胞增殖，抑制破骨细胞活性，具有良好的成骨效应[10]，还能保持骨的力学性状。也有文献报道多孔型羟基磷灰石或磷酸钙骨水泥也可用于临床，并取得了良好的疗效[6]。

硬化性骨髓炎极易被误诊漏诊，希望此病例的报道能帮助临床医师对此病增进了解。