经皮微创前后固定治疗后踝骨折疗效分析

孙超俊 曹玉净 李东方 杨刘丙

踝关节骨折是临床骨科常见的关节内骨折，其中后踝骨折占踝关节骨折的7%～44%[1]。对于累及后踝的踝关节骨折，其预后也相对较差[2]。目前临床上内、外踝骨折的手术治疗已达成共识，文献报道[3]，对于涉及关节面＞25%、移位＞2mm、踝关节不稳定及持续性距骨后脱位的后踝骨折需采取手术治疗，随着生物力学及临床试验的进一步研究，其适应证仍不断更新和变化。对于后踝骨折的固定方式，目前主要有空心拉力螺钉前后固定、空心拉力螺钉后前固定与接骨板固定，由于缺乏大量样本数据研究，不同骨折类型选择何种固定方式仍存在争议。2016年12月～2018年2月河南省中医院创伤骨科采用经皮微创前后空心拉力螺钉固定后踝骨折共23例，取得满意疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2016年12月～2018年2月河南省中医院创伤骨科收治的三踝骨折患者23例，其中男10例，女13例；年龄18～67岁，平均46.7岁；扭伤14例，摔伤4例，车祸伤5例；左踝14例，右踝9例，且均为闭合骨折；其中后踝骨折波及胫距关节面为25%～33%，且均为相对完整的大中块骨折；根据Lauge-Hansen分类法，旋后-外旋型Ⅳ度16例，旋前-外旋型Ⅳ度7例；受伤至手术时间4h～10d。

1.2 术前准备对于伴有踝关节脱位患者首先给予手法复位以及支具外固定，避免移位加大损伤；急诊通道下进一步完善踝关节CT+三维重建，明确骨折类型及制定手术方案，术前给予脱水消肿类药物及抗生素预防感染，局部多次冰敷，抬高患肢；对于肿胀明显以及伴随其他手术禁忌证患者进一步完善相关检查，择期手术。

1.3 手术方法所有患者均采用腰麻及持续硬膜外麻醉，采取仰卧位，患肢上止血带，均按外踝-内踝-后踝的顺序复位及固定，术中采用外侧纵行直切口显露外踝骨折端，对外踝骨折复位要求较高，尽量保证解剖复位，对于粉碎性骨折必须恢复正常长度及力线，给予锁定解剖接骨板及3.5mm锁定螺钉固定；内踝采用前内侧切口，保护大隐静脉，显露骨折端，清除骨折端骨膜、软组织和关节腔内血肿及细小骨折块，生理盐水冲洗关节腔，复位内踝骨折块，给予两枚3.5mm半螺纹空心拉力螺钉固定。一般情况下外踝骨折获得良好复位后由于关节囊及下胫腓后韧带的牵拉，后踝骨折均能获得良好复位，若未能复位可牵引下背伸踝关节，手法在跟腱两侧向下推压骨折块，仍未能复位者需用克氏针行撬拨复位，后用大号复位钳前后加持维持复位。C臂透视下观察后踝复位情况，复位满意后，于胫前踝穴上2cm，根据骨折块位置偏内侧或外侧做长度为1cm小切口，钝性分离皮下组织至骨质，平行胫距关节面上抬5°自前向后钻入1～2枚导针，C型臂透视踝关节正、侧位，观察后踝骨折块位置、导针位置及长度，满意后拧入1～2枚3.5mm半螺纹空心拉力螺钉，再次透视螺钉长度，以穿透后侧皮质为宜，退出导针。其中2例患者于三踝骨折固定后仍有下胫腓间隙增宽，在下胫腓关节上缘近侧2cm范围内，从腓骨外侧向内侧平行于胫距关节面与冠状面约呈30°钻孔后拧入1枚全螺纹皮质骨螺钉，通过3层皮质固定。

1.4 术后处理术后24h内应用抗生素预防感染，给予促进血液循环及消肿类药物；患肢垫高，局部给予冰敷物理降温，手术切口定期换药，2周拆线；术后给予踝关节支具固定4～6周，术后当天即可进行患肢肌肉的等长收缩锻炼以及足趾、膝、髋关节的主动活动；6周后开始行患肢踝关节非负重下的主被动活动训练，术后8周开始部分负重行走，逐渐过渡到完全负重行走。对于下胫腓联合损伤患者，于8周下地负重行走前取出下胫腓联合螺钉。术后12～18个月取出内固定装置，对于年龄较大、无明显不适患者可不予取出。

1.5 术后评价术后定期复查X线，记录骨折愈合时间；术后第 1、2、3、6、12 个月进行门诊随访，末次随访根据AOFAS踝-后足评分标准进行评分。

2 结果

所有患者入院后均一期行手术治疗，受伤至手术时间4h～10d，其中18例于急诊伤后6～8h内完成手术，5例因肿胀明显，既往高血压病、糖尿病未行有效控制，经消肿及内科药物调整后于伤后1周左右行手术治疗。手术时长50～96min，平均74min；术中出血量50～160ml。术后第2天复查X线片，所有患者后踝骨折块均得到良好复位与固定，移位均小于2mm，均未出现内植物反应及钉尾刺激症。X线检查显示骨折愈合时间为3～6个月，平均4.6个月，均未出现内固定松动及断裂。术后12个月，根据AOFAS踝-后足评分标准对所有患者进行评分，优12例，良8例，可3例，优良率为86.96%。

3 讨论

单纯后踝骨折往往很少发生，多伴随内、外踝骨折。但伴随后踝骨折的踝关节骨折往往由较高的损伤能量所致，其预后比单纯内外踝骨折差，且创伤性骨性关节炎的发病率更高[4]。一般认为，对于涉及关节面＞25%、移位＞2mm、踝关节不稳定及持续性距骨后脱位的后踝骨折需采取手术治疗。另外有研究表明[5]，踝关节骨折伴后踝关节受累，即使骨折块很小（≥10%）也会导致较差的结果，因此，对于踝关节骨折的手术适应证仍不断更新变化。对于后踝骨折的手术入路，目前主要有后外侧、后内侧及经皮微创入路。有文献提出，后外侧入路可以很好地暴露和固定移位的后踝骨折，实现解剖复位[6]。但因后踝位置较深，不像外踝及内踝有明显的骨性标志，后外侧入路需仔细辨认并保护小隐静脉、腓肠神经及腓动脉穿支。一项关于后外侧入路对于腓动脉损伤风险的研究指出[7]，腓动脉穿支在踝关节上方41mm，紧贴腓骨缘穿过骨间膜，由于该区域的血管系统差异性大，需要谨慎地对其周围进行解剖。研究显示，腓肠神经与腓骨后端之间的距离为（7.2±4.1）mm，且腓肠神经的解剖结构是高度可变的，保护腓肠神经需要精细的钝性分离[8]。另外由于后外侧广泛的软组织剥离，手术切口感染以及肌腱粘连的风险有所增加[9]。若后踝骨折块靠近内侧或者为粉碎性骨折，单纯后外侧切口无法完全显露，则需要应用后内侧切口或联合后外侧切口。但在临床应用中，切开直接复位并不优于闭合间接复位技术，据报道，有83%的后踝骨折依然采用前-后螺钉间接复位固定[10]。

对于后踝骨折内固定方式的选择，前后螺钉、后前螺钉及后侧支撑钢板的生物力学研究对比发现，后侧支撑钢板为最稳定的内固定植入物[1，11]。但随着时间推移，前后螺钉固定与后侧支撑钢板在踝关节活动范围与骨性关节炎的发展方面并无显著差异[12]。在临床实际操作中，对于后踝粉碎性骨折，间接复位难以获得满意疗效[13]；对于陈旧性后踝骨折，由于骨痂生长，必须通过切开直视下清除后才能获得满意复位。对于上述骨折，切开直视下复位，后侧支撑钢板坚强固定或许是更好的选择。

在本研究中，后踝骨折波及胫距关节面为25%～33%，且均为相对完整的大中块骨折，伤后至手术时间均＜2周。通过闭合复位及前后空心加压螺钉固定均获得了满意疗效。骨折愈合时间和踝关节功能评分与相关文献报道基本一致[14]，但与切开复位内固定术相比，本研究的术后活动时间相对较晚[15]，术后踝关节固定4～6周。俞光荣等[14]报道，切开复位内固定治疗后踝骨折于术后第2天即可开始踝关节功能锻炼。分析原因，由于后踝骨块单纯依靠前后空心钉螺纹的拉力固定，缺乏尾帽的向前固定作用，若过早活动，容易出现固定失效、骨折移位[16]。在本研究的随访过程中并未因踝关节固定出现关节僵硬情况。我们在术中发现，外踝骨折在获得良好复位的同时，后踝骨折也获得了满意的复位。因为后踝骨折块主要位于外后方，有下胫腓后韧带附着，外踝复位后通过下胫腓后韧带的牵拉可将其复位，这使得闭合复位前后固定的难度大大降低。亦有研究认为[17]，合并外踝骨折时，首先复位外踝骨折后，一旦外踝骨折获得解剖复位，将通过下胫腓后韧带的张力使后踝骨折获得近乎解剖复位。由于没有切开，降低了后踝肌肉、肌腱粘连的几率，所以有更好的踝关节背屈功能，间接复位和前后固定治疗有着更好的功能结果趋势，但仍需大量样本及长期随访的进一步研究。

综上所述，经皮微创前后固定治疗后踝骨折需掌握适应证，具有创伤小、操作方便、临床疗效满意的优点，值得临床推广与应用。