周绍华从“痰”治疗抑郁症经验介绍

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周绍华教授为第三届首都国医名师，全国第二批、第三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市第四批名老中医专家学术思想继承指导老师。作为中国中医科学院西苑医院神经科的创始人，周老师长期从事神经内科临床工作，在中医治疗神经系统疾病方面积累了丰富的经验，无论是治疗常见病，还是疑难病，都形成了完善的思想理论体系，现将周老师从“痰”治疗抑郁症经验介绍如下，以供同道学习。

抑郁症是一种高发病率、高复发率、高自杀率的慢性精神疾病，临床主要表现为心境低落、易怒、躯体不适、睡眠障碍等症状。随着社会压力的逐渐增大，患病人数呈逐年上升态势，严重危害公众身心健康。全球每年因抑郁症死亡的人数高达100万，WHO最新统计报告表明，预计到2030年，抑郁症将在全球非致死类疾病和残疾负担的排名中位居第一[1]。目前主要采用药物治疗、心理疏导治疗或二者联合治疗，药物治疗多应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药等[2]，虽然有一定的疗效，但抗抑郁药大多有一定的副作用、不适反应或者使用禁忌，而且起效时间较长，导致许多病人对精神科用药存在认识上的误区，依从性差，因此往往不能获得理想疗效。周老师认为，抑郁症的发病除气机不畅外，“痰”亦起到了很重要的作用，并在临证中善于治痰而使抑郁症的疗效明显提高。

1 抑郁症的中医病因病机认识

抑郁症属于中医“郁证”“脏燥”“梅核气”“百合病”等范畴。有关郁证的最早记载首见于我国现存最早的中医理论著作《黄帝内经》，书中虽未提出郁证之病名，但提出了“五脏主五志”，把喜、怒、思、悲、恐五种情绪的变化与五脏功能联系起来，指出“人有五脏，化五气，以生喜怒悲忧恐”，“怒伤肝，思伤脾，喜伤心，悲伤肺，恐伤肾”。汉代张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中记载有脏躁、梅核气、百合病、奔豚气等病证，与现代抑郁证的临床表现相似，书中记载的百合汤、甘麦大枣汤等方药一直沿用至今。隋·巢元方《诸病源候论·结气候》：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”指出气机郁结为过度忧虑、思虑所导致。北宋时期，《太平惠民和剂局方》记载了许多芳香行气药物组成的治疗郁证的药方，通畅气机效果显著，对后世用行气药治疗郁证有很大的影响。《丹溪心法·六郁》中将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等治疗六郁，开创了治疗郁证专方的先河，对后世治疗郁证有很大的贡献。《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，重点论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。清·王清任提出血行郁滞在郁证发病中的作用，主张运用活血化瘀法治疗血郁。

现代医家对抑郁症病因病机的认识多为因情志不畅、体质素虚、久病或六淫太过等，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养、肾失所藏而发病，治疗多以疏肝解郁、调理心脾、养心安神、补肾填精等为法。在上述郁证的病机中，尤重视肝失疏泄，故而治疗中以疏肝理气方药应用尤为多见。

2 气机失调与痰的关系

历代医家又有如下论述，如王纶《明医杂著》：“人之一身气血清顺，则津液流通，何痰之有？惟夫气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉”。《证治汇补》：“惊怒忧思，痰乃生焉”，《三因方》：“七情扰乱，郁而生痰”，均指出气机失调可生痰。周老师认为，随着人们生活、工作压力的增大，疾病谱的改变，心理障碍的发生率逐渐增高，原因在于持续的精神刺激在引起气机紊乱的同时，亦可劳伤心脾，导致脾运化失常，水谷不能正常运化而化生痰湿，痰气胶着，蒙闭清窍，清窍失养；痰湿郁久亦可化热，扰动心神而致郁。抑郁症多为气机郁滞于内，不能外达而发挥气的正常生理功能，致水液代谢失常，痰湿内生，阻于脉络，进一步阻碍气机运行，故痰既是郁证发病过程中的一种病理产物，又是重要的继发性致病因素。“百病皆由痰作祟”“顽痰怪症”“怪病多痰”，是历代医家在长期临床中积累的经验。抑郁症病人病程多数较长，症状显著而持久，且病情易反复，尤其是临床治疗效果不理想的病人，往往合并痰浊。根据临床表现的不同，因痰致郁又可分为痰气郁结和痰热内扰两种证型。①痰气郁结：病人表现为情绪低落，行动迟缓，反应迟钝，郁郁寡欢，愁眉不展，胸胁满闷，泛吐痰涎，唉声叹气，悲观厌世，甚至出现消极行为等症状，舌质淡、苔白腻，脉滑等。②痰热内扰：病人表现为情志抑郁不舒、急躁易怒、焦躁心烦、失眠、口干苦、大便秘结、小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数等。

3 周老师重视“从痰治郁”，提高临床疗效

对于抑郁症的中医治疗，大多医家均以疏肝理气为主，然而抑郁症多呈慢性病理过程，不同阶段病理表现各异。周老师认为初期多以气机郁滞为主，症状较轻，多仅仅表现为心境低落；随着病情的发展、病程的延长，气郁生湿，湿郁生痰，痰气互结，除情绪问题外大多出现较为明显的躯体症状，若仅仅以疏肝理气治疗虽能暂时改善部分症状，但痰邪不除则病情迁延难愈，此时治疗重点应是治痰，兼顾理气和血等。

基于上述对“因痰致郁”病因病机的认识，在临证中周老师善于运用温胆汤治疗抑郁症，温胆汤清热化痰而不寒凉，化痰燥湿而不助热，实为清热化痰之良方。《三因方》：“心虚胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，触事易惊，或梦寐不详，或短气悸乏，或自汗，并温胆汤主之。”治疗中，周老师善于根据不同的兼证进行加减变通，创立了温胆汤系列变方，如柴胡温胆汤、黄连温胆汤、柴胡黄芩黄连温胆汤、柴胡人参温胆汤、柴胡当归温胆汤等。对兼有肝郁气滞者加用柴胡以疏肝理气，名为柴胡温胆汤；兼见心烦失眠、口苦、小便黄赤等心火重者，加用黄连而为黄连温胆汤，根据心火亢盛程度，可酌加竹叶、莲子心等，心烦明显加炒栀子以清心除烦；对同时兼有头痛、目赤、急躁易怒等肝火亢盛者，再加黄芩为黄芩黄连温胆汤，可另加决明子、菊花、夏枯草等；对兼有神疲倦怠、气短乏力等气虚者，加用人参为柴胡人参温胆汤；兼有血虚或血瘀者，加当归为柴胡当归温胆汤。兼有失眠，属心烦不得眠者，加合欢皮、灯芯草清心化痰、宁心安神，属心血不足者，加酸枣仁、柏子仁养心安神；对于胆小害怕、有濒死感等胆虚表现者，加入生龙齿、紫石英、琥珀粉以镇惊安神；痰湿明显者可加胆南星、竹茹等，大便稀者胆南星改为制南星；恶心、食欲差，温胆汤中法半夏改为姜半夏；胸闷明显、痰多色黄、白相间，大便秘结或不畅等，以温胆汤加全瓜蒌、火麻仁、大黄治疗。困倦明显者加石菖蒲、郁金清心祛痰开窍，周老师认为菖蒲可使人不倦。咽中如有物阻，脘闷纳呆，口黏不爽，大便不调，可以温胆汤合半夏厚朴汤化裁。

4 典型病例

病例[1]，男，38岁，2017年5月初诊。因“情绪低落、全身乏力”来诊。病人病史已有3年余，最初因工作压力大起病，现情绪低落，郁郁寡欢，全身乏力，头重头昏，常感紧张、恐惧，晨起咳吐少量黄痰，心慌，入睡困难且稍有声响即惊醒，纳差、口淡无味，舌尖红，苔根部黄厚，脉沉。证属痰热内蕴、肝郁气滞。以化痰清热、解郁除烦、安神定志为法，以柴胡黄芩温胆汤加减化裁，全方如下：柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，茯神30 g，莲子心5 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，胆南星10 g，竹茹10 g，砂仁5 g(后下)，远志6 g，炒枣仁30 g，合欢皮30 g，香附10 g，生龙齿30 g(先煎)，紫石英30 g(先煎)，琥珀粉1.5 g(分冲)，生甘草10 g。水煎服，日一剂，共14剂。

按：该例病人为青年男性，病程较长，发病之初为工作压力过大，导致肝气不舒，肝郁气滞，故见情绪低落，郁郁寡欢，病症未得以及时诊治，病情迁延而致气郁生湿，湿郁生痰，痰气互结，气郁及痰浊日久均可化热，痰热上扰而见入睡困难，易惊醒，痰浊阻于中焦故见纳差、口淡无味，痰浊阻于四肢故见乏力。

两周后病人复诊，情绪较前好转，睡眠改善，无心悸易惊，头重头昏减轻，纳食有所改善，舌淡红，苔根部略白厚，脉沉。周老师考虑此时痰热之象已有改善，上方去莲子心、胆南星、淡竹茹，全方如下：柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，茯神30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，砂仁5 g(后下)，远志6 g，炒枣仁30 g，合欢皮30 g，香附10 g，生龙齿30 g(先煎)，紫石英30 g(先煎)，琥珀粉1.5 g(分冲)，生甘草10 g。水煎服，日一剂，共14剂。

病例[2]，女46岁，2017年6月27日初诊。主诉“情绪低落4年余”，病人因情绪刺激导致情绪低落，急躁易怒，心烦，常感委屈、多虑、紧张、胆怯、自责、自卑，常有“窒息感”，近半年来出现右上肢疼痛，伴有右侧面部、右上肢麻木，疲乏无力，困倦明显，记忆力减退，眠差，腹胀，无饥饿感，咽痒作咳，舌淡暗，苔黄腻，脉沉。查体：四肢肌力均为Ⅴ级，肌张力无增强及减弱，双侧深浅感觉对称存在，病理征阴性。曾查头颅MRI：未见明显异常。周老师辨证为痰热内扰，气虚气滞血瘀，治疗以清热化痰、益气活血、兼以理气、安神定志。处方以柴胡人参当归黄芩温胆汤合黄芪桂枝五物汤加减化裁，因考虑到病人经济问题，将人参换为党参。全方如下：柴胡10 g，党参12 g，当归12 g，黄芩12 g，莲子心5 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，茯神30 g，胆南星10 g，竹茹10 g，炒白术12 g，砂仁5 g，石菖蒲10 g，生黄芪30 g，桂枝10 g，远志6 g，合欢花15 g，酸枣仁30 g，生龙齿30 g，紫石英30 g，生甘草10 g。

按：该例病人在痰热同时兼有疲乏无力，舌淡暗、脉沉等气虚血瘀之象，但有痰热时不宜大补，以防闭门留寇，故方中仅加党参、生黄芪、当归，三味药补气活血而不庸滞。因病人有右上肢及右侧面部麻木，取黄芪益气，桂枝温经通痹，两药相伍，益气通阳和血通痹。病人腹胀，无饥饿感，为脾胃气滞，加砂仁、陈皮以化湿、行气、醒脾。病人症状主要集中在上肢，加桂枝走上肢而温经通脉。14 d后病人二诊，情绪已有好转，心烦急躁减轻，近期未发作“窒息感”，右上肢疼痛减轻，但仍有右侧面部、右上肢麻木，疲乏困倦较前改善，多梦，纳食改善，舌淡暗，苔薄黄，脉沉。周老师考虑病人痰热之象已有明显改善，且病人素体阳气不足，上方去黄芩、莲子心、胆南星，“中病即止”，防止苦寒药久用伤阳。病人仍有右上肢疼痛、麻木，加红花活血通络止痛，加白芍养血和营而通痹，全方如下：柴胡10 g，党参12 g，当归12 g，红花10 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，竹茹10 g，炒白术12 g，茯神30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，生黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，砂仁5 g，远志6 g，合欢花15 g，酸枣仁30 g，生龙齿30 g，生甘草10 g。

5 结 语

抑郁症虽为肝失疏泄、脾失健运、心失所养、肾失所藏而发病，但气机不畅易生痰湿，且久病怪病多兼痰，故治疗中除疏肝解郁、调理心脾、养心安神、补肾填精外，临证中注意治痰以提高临床疗效。