不同颈动脉狭窄程度、部位对老年颈动脉狭窄病人认知功能的影响

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颈动脉狭窄是一种常见血管疾病，根据美国心脏协会数据显示，颈动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性卒中占15%～20%[1]。颈动脉狭窄的进展程度是预测卒中的重要因素之一[2]。颈动脉狭窄不仅增加老年人群脑梗死的风险，同时由于长期脑组织供血不足，血管微栓塞可导致认知功能损害。早期发现颈动脉狭窄症状，可尽早给予临床干预，进一步提高老年病人生存质量，延缓疾病进展。本研究分析不同颈动脉狭窄程度和部位老年病人认知功能特点如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年9月—2017年5月在上海市普陀区真如镇街道社区卫生服务中心门诊及住院诊治的90例颈动脉狭窄病人为狭窄组，其中男54例，女36例，年龄60～81岁；同时选取相同时间段体检的无颈动脉狭窄者90例为对照组，其中男50例，女40例，年龄60～83岁。所有病人均签署知情同意书，能配合完成简易精神状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)测定和其他相关检查。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，病人及其家属均签署知情同意书。排除标准：存在可导致认知功能障碍的其他疾病(脑卒中、帕金森病、脑外伤等)；有甲状腺功能异常病史；合并严重全身疾病者(严重肝肾功能障碍、心功能Ⅳ级、呼吸衰竭等)；已确诊为痴呆者；目前正在服用与改善认知功能有关药物的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 生化指标检测 研究对象均空腹8 h，第2天清晨肘正中静脉抽取静脉血，测定空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)，采用Hitachi 7600-010系统测定。以上指标的试剂盒均由日本第一化学药品株式会社提供。所有研究对象测量体质指数(BMI)。

1.2.2 认知功能测评 应用MMSE与MoCA量表对颈动脉狭窄组和对照组进行认知功能评定。MMSE量表[3]包括6个认知域：定向力(时间、地点)、及时记忆力、延迟记忆力、注意力和计算力、语言能力和视空间觉，量表总分范围为0～30分。27～30分为正常；<27为认知功能障碍，文盲<17分、小学<20分、中学及以上<24分为痴呆。

MoCA量表测试内容主要包括视空间/执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向等认知领域[4]，其中视空间/执行功能5分，命名3分，注意6分，语言3分，抽象2分，延迟回忆5分，定向6分，总分30分，受教育年限少于12年总分加1分，校正文化程度的偏倚。得分越低，认知受损越严重。评分越高认知功能越好，26分或以上为正常。由经过规范培训的社区全科医师进行MMSE、MoCA评分，每次MMSE与MoCA量表评分均在规定时间内完成。

1.2.3 颈动脉血管超声检查 采用西门子ACUSONX300彩色多普勒超声仪对病人进行检查，对颈总动脉及左右两侧颈内动脉分别进行纵切扫描和横切扫描，测量颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉是否存在狭窄，狭窄程度及部位。根据北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验法(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)[5]，将颈动脉狭窄程度分为：颈动脉狭窄<50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组在年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、受教育年限、BMI、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C比较，差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。详见表1。

2.2 两组认知功能评分比较 颈动脉狭窄组MMSE、MoCA评分及MoCA评分项目中视空间与执行能力、注意力、延迟记忆均低于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 两组病人认知功能评分比较(±s) 分

2.3 不同程度颈动脉狭窄病人认知功能评分比较 将颈动脉狭窄组病人根据颈动脉狭窄程度分为轻度、中度及重度颈动脉狭窄组。重度颈动脉狭窄病人MMSE、MoCA评分均低于轻中度狭窄组，两两比较差异具有统计学意义(P<0.05)；重度颈动脉狭窄病人MoCA评分项目中视空间执行能力低于轻度狭窄组(P<0.05)；轻度狭窄组MoCA评分项目中视空间执行能力、命名评分明显高于中度狭窄组(P<0.05)。详见表3。

表3 不同程度颈动脉狭窄病人认知功能评分比较(±s) 分

与轻度狭窄组比较，1)P<0.05；与中度狭窄组比较，2)P<0.05

2.4 不同狭窄部位认知功能评分比较 将颈动脉狭窄组病人根据颈动脉狭窄部位分为左侧、右侧及双侧颈动脉狭窄组。左侧颈动脉狭窄组病人MoCA及MoCA评分项目中视空间与执行能力评分明显低于右侧、双侧颈动脉狭窄组，两两比较差异具有统计学意义(P<0.05)；右侧颈动脉狭窄组MoCA项目中命名评分明显高于左侧、双侧颈动脉狭窄组，差异具有统计学意义(P<0.05)；右侧颈动脉狭窄组与双侧颈动脉狭窄组MMSE、抽象力、定向力评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 不同部位颈动脉狭窄组病人认知功能评分比较(±s) 分

与左侧颈动脉狭窄组比较，1)P<0.05；与双侧颈动脉狭窄组比较，2)P<0.05

3 讨 论

有研究显示，年龄66～93岁男性颈动脉狭窄发生率为9%(狭窄程度>50%)，女性中发生率为7%[6]。颈动脉狭窄的发生具有显著的年龄特征，随着年龄的增长发生率和狭窄程度呈上升趋势。多项国内外研究发现颈动脉粥样硬化性狭窄是认知功能障碍的独立危险因素[7-8]。动脉粥样硬化病变先于痴呆临床症状和体征之前形成[9]，加强老年人群颈动脉超声监测，可能对早期发现认知功能改变有所助益。

血管僵硬度与认知障碍相关，表明血管系统功能性变化可能参与了痴呆发生、发展过程[10]。脑血流低灌注压与脑部微血管栓塞可能是颈动脉粥样硬化性狭窄导致认知功能损害的两个重要机制。颈动脉狭窄改变了颈部及脑组织血流供应，血流低灌注状态导致脑组织代谢功能紊乱、神经递质改变、神经元功能丧失、脑白质损害等病理生理改变[11]。而脑部微血管阻塞造成微小腔隙性梗死灶，无症状性损伤的累积作用引起痴呆[12]。

已有研究表明，高血压、糖尿病、吸烟和高脂血症均可能促进颈动脉狭窄病人认知功能减退的发生[13]。本研究入选的狭窄组和对照组病人在高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、受教育年限及高脂血症等一般资料比较无统计学意义，具有可比性，避免了影响病人认知功能的干扰因素，单纯评价颈动脉狭窄程度与狭窄部位对老年人群认知功能改变的影响。

目前认知功能评估最常用的量表包括MMSE与MoCA。MMSE主要评估整体认知功能，额叶执行或视空间功能测试能力欠佳，对于早期轻微认知功能障碍筛查缺乏敏感性。MoCA涉及的认知领域较多，是目前筛查MCI敏感性较高的测评工具，并且可用于筛查MMSE评分正常的认知功能障碍病人。MoCA强调执行功能与延迟回忆的评估，主要用于辅助鉴别不同类型的痴呆，且能敏感发现轻度认知损害，其敏感度较高。因此，本研究采用这两种认知评估量表相结合对入选病人进行认知功能评估。

本研究结果显示，颈动脉狭窄组病人在MMSE评分、MoCA总分及视空间与执行能力、注意力、延迟记忆评分均低于对照组，说明颈动脉狭窄与认知功能改变密切相关。通过进一步对不同狭窄程度的病人进行分组，组间进行对比分析，发现重度颈动脉狭窄病人MMSE、MoCA总分均低于轻度、中度狭窄组。颈动脉狭窄程度影响病人认知功能改变，重度狭窄病人是认知功能改变最显著的人群，血管狭窄程度越严重，病人认知功能受损越严重，脑血流低灌注可能在微观层面参与了认知损害[14]。研究发现颈动脉狭窄程度与脑室周围白质病变的严重程度存在明确关联性[15]。

本研究结果显示，老年人群颈动脉狭窄程度与认知功能损害相关，不同颈动脉狭窄部位病人认知功能改变也存在明显差异。左侧颈动脉狭窄组病人MoCA总分及MoCA评分项目中视空间与执行能力评分明显低于右侧、双侧颈动脉狭窄组；右侧颈动脉狭窄组MoCA项目中命名评分明显高于左侧、双侧颈动脉狭窄组；右侧颈动脉狭窄组与双侧颈动脉狭窄组MMSE评分及MoCA抽象能力、定向力评分比较差异有统计学意义。不同狭窄部位认知功能改变不同，这种情况的出现可能与单侧颈动脉血流主要供应同侧脑半球相关，从而对认知功能产生影响。

综上所述，不同颈动脉狭窄程度与狭窄部位与老年人认知功能的改变密切相关。加强颈动脉超声检测，在疾病早期通过评估认知功能识别此类认知功能改变的病人，尽早给予临床干预，对早期防治血管性认知功能障碍具有重要的临床意义。