微创旋切联合中药治疗肉芽肿性乳腺炎40例

王 刚，高 岭，刘 伟，马骐骥，柏玉卓，刘学军

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)，又称为肉芽肿性小叶性乳腺炎，是一种临床较为少见的乳腺慢性炎症，在所有乳腺良性疾病中, 肉芽肿性乳腺炎约占1.8%[1]。GM的病理表现主要为非干酪样坏死的肉芽肿性炎。目前GM病因不详，缺乏有效的诊断手段，也无较为统一有效的治疗规范，因此GM的治疗成为一道难题。因GM是一种慢性肉芽肿性炎症，其对乳腺破坏作用较强，若治疗不当或不及时，常致乳腺表面皮肤红肿、破溃、乳腺外形改变[2]。常规开放手术切除后易复发，反复手术切除导致乳腺外形改变，甚至需要全乳切除，给患者的身心健康带来较大不良影响。因此，找到一种创伤小、疗效确切的治疗方法显得较为关键。我院2017年6月—2017年12月采用微创旋切联合中药治疗GM40例，效果较为显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例经穿刺病理确诊GM患者，均为女性，年龄25～48岁，平均年龄30.5岁，病程6～24个月，平均4.5个月。40例患者中有37例已婚已育，有哺乳史，但是均处于非哺乳期，剩余3人未婚未育。所有病人均无激素类药物服用史。

1.2 临床表现 40例患者均以发现乳房肿块就诊，均无发热症状，其中伴疼痛症状者30例(75%)，伴乳腺表明皮肤局部红肿者15例(37.5%)，可触及波动感者5例(12.5%)，伴有乳头溢液者4例(10%)。乳腺肿块多位于外象限，肿块直径范围1.5～6.5 cm，平均3.9 cm。专科查体乳腺肿物均较硬，界限欠清晰，活动度欠佳，合并同侧腋窝淋巴结肿大6例。

1.3 治疗方法 入院后完善检查，急性期白细胞计数升高病人使用广谱抗生素(根据药敏结果)。所有患者入院确诊后即内服中药，中药方剂自拟乳痈散结汤（牡蛎、土茯苓各30 g，夏枯草20 g，猫爪草、荔枝核、海蛤壳、陈皮、橘核、路路通、山慈菇、石见穿、皂角刺、连翘、益母草、浙贝母、三棱、甘草各10 g），治疗时间一般为2～3周。局部皮肤红肿者外敷金黄膏(成分主要为大黄、黄连、当归、姜黄等)，并辅以红光治疗仪（输出波长600～700 nm为主的红色可见光波）照射乳腺红肿处，每次20 min左右，若肿块较深，则改用深部热疗法，均为1次/d，用至术前1 d，与内服中药基本同步。肿块发生液化者必要时可反复穿刺引流，使炎症范围缩小、肿块缩小，为微创手术创造时机。待肿块长径缩小边界明显清楚后，局麻下采用彩超引导下真空辅助旋切(VABB，安珂)彻底切除炎性肿块及周围透声差的炎性组织，切除范围大于炎性回声区，术后充分冲洗创腔，留置引流，并加压包扎。术后继续给予口服中药2～4周，并停用抗生素。

2 结果

2.1 围手术期治疗效果 40例经病理确诊为肉芽肿性乳腺炎患者经术前中药加抗生素治疗后，乳房肿块长径明显缩小[(40.2±18.9) mm vs(16.8±9.2) mm, P＜0.05]，症状均得到明显缓解。经同一手术团队给予微创旋切治疗，术程顺利，术后恢复良好。

2.2 切口愈合及术后并发症 所有手术患者切口均在10 d内愈合，平均愈合天数6.5 d。术后均未出现切口感染、延迟愈合或不愈合等并发症，顺利出院。

2.3 术后随访 术后3个月复查，34例患者乳腺形状、大小与对侧乳腺基本一致，6例患者乳腺回缩程度和累及皮肤＜15%。术后6个月随访，所有患者均无复发。

3 讨论

GM临床上较为少见，但是近年来发病率逐渐升高[3]。GM主要好发于育龄期的经产妇女，未生育妇女较少发病，常发生于单侧乳腺，任何部位均可发生，以乳晕区周围多见。目前该病具体病因及发病机制尚不明确[4-5]，目前多数学者认为其与自身免疫及炎性反应等因素相关[6]，部分学者认为合并有棒状杆菌感染[7]，同时也有研究表明性激素紊乱尤其是催乳素升高是潜在致病因素[5]。目前病理学检查是诊断GM的金标准，乳腺彩超、X线以及MRI检查也是重要的辅助检查手段[7]。

关于GM的治疗，尚无统一的标准、规范及指南，传统的治疗方法包括病因治疗、手术治疗、激素联合抗生素治疗、抗杆菌治疗和中药辅助治疗等[8-9]。病因治疗中，发现血清泌乳素高者给予口服溴隐亭治疗。手术治疗包括肿块单纯切除、扩大切除、乳腺区段切除、乳房单纯切除、脓肿切开引流术等。激素联合抗生素治疗可使肿块缩小，为手术创造良好条件，还可降低术后复发率，缩短治疗时间[9]。抗杆菌治疗常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。目前最有效的治疗方法为手术切除，但是如果采取较小切除范围的手术方式，术后易复发，反复手术切除导致乳腺外形改变，而采取乳腺多区段切除及全乳切除，虽然复发率相对降低，但是导致乳腺外观损毁，严重影响乳腺的美观，给患者的身心健康带来极大不良影响。因此，找到一种创伤小、疗效确切的治疗方法是解决该疾病的关键。

中药治疗是有效的辅助治疗手段，对于GM，中医辩证属于乳痈，但又与一般的乳痈不同，症见乳痛，硬肿，局部或热或皮温正常，肿块蔓延无边界，质地偏硬，舌偏紫暗少苔，脉滑，病程迁延，多邪毒留连。本组患者服用方剂中以解毒化瘀散结为主，方中夏枯草、猫爪草共为君药，以软坚散结；路路通疏通乳络，取中医“通则不痛，通则不痛”之意；荔枝核、海蛤壳协同软坚散结；土茯苓除湿，解毒；陈皮、橘核燥湿化痰、理气，散结，止痛，主治乳痈乳癖；山慈菇清热解毒、化痰散结，主治痈肿疔毒、瘰疬痰、蛇虫咬伤、瘸瘕痞块；石见穿化痰散结；皂角刺消肿托毒，排脓；连翘清热解毒，消肿散结；益母草活血调经，利水消肿、清热解毒；牡蛎软坚散结，浙贝母清热散结；三棱破血，行气，消积，止痛，主治癥瘕积聚，气血凝滞；甘草调和诸药。全方均以软坚散结，化痰消肿为主，因此既可以减轻疼痛症状，还可以使肿块缩小，为手术创造良好条件。药物浸泡1 h，三煎取汁450 mL，3次/d口服，疗程2～3周。

微创旋切术目前已经广泛应用于乳腺良性肿块的治疗，具有诸多优点，如通过定位精确切除病灶，切口微小、美容效果好，手术快速、方便，术后感染率低、更经济等[10-11]。因此我们将微创旋切系统引入GM的治疗，但是目前一般认为微创旋切手术对3 cm以下的肿块效果较好，病灶约大,发生残留及血肿等相关并发症的可能性越大，因此还需要在术前将GM肿块缩小至一定程度，对于急性期病人，给予常规广谱抗生素治疗，肿块发生液化病人必要时反复穿刺引流，并给予中药外敷内服，治疗后肿块均缩减至3 cm以内，疗效满意。采用彩超引导下微创旋切术切除肿块，术后继续给予内服中药，并停用抗生素。我们在治疗过程中未使用激素，因此可以避免应用激素导致的副作用。

本组40例患者术后3个月返院复查，34例患者乳腺形状、大小与对侧乳腺基本一致，6例患者乳腺回缩程度和累及皮肤＜15%。术后6个月随访，所有患者均无复发，治疗效果满意。综上所述，采用微创旋切联合中医治疗肉芽肿性乳腺炎可以最大程度保持乳房外形及功能，提高了患者生活质量。