慢性阻塞性肺疾病的临床诊疗进展

邓青云 李静

（中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院 广西 桂林 541002）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持续性、进行性气流受限为特征，临床的发病率高，且未得到及时、有效、规范治疗的患者有较高致残和致死率[1]。随着我国环境污染问题的日益严峻，空气质量持续下降，人们生活饮食习惯的改变，导致COPD的发病率也呈升高的趋势，这极不利于社会的健康稳定发展[2-3]。因此，针对COPD的早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要。本文分析了COPD的临床诊疗进展，期望能对国人生活生存质量的提高起到帮助作用。

1.COPD的表型

1.1 肺气肿及慢性支气管炎型

经临床多年实践研究，认为以气喘、咳嗽咳痰为主要症状表现的COPD患者可分为肺气肿型与慢性支气管炎型。肺的弹性回缩力减弱以及肺膨胀过度致活动后出现进行性加重的气喘、咳嗽等，均属于肺气肿型COPD。而反复性的咳嗽、咳痰，经CT等影像学检查可见支气管异常病变（如管壁增厚、管腔狭窄等），均属于慢性支气管炎型COPD。

1.2 慢阻肺和支扩共存型

支气管扩张合并COPD在临床也较为常见，其也属于COPD的表型之一。临床收治的支扩慢阻肺并存型患者，临床表现为反复的咳黄痰、咳脓、咳血，容易发生急性加重，进行实验室检查，可见呼吸道存在多种致病微生物。此类COPD患者的治疗比较复杂，且预后较差，必须接受全面的目标性治疗，才能尽可能提高疗效。

1.3 支气管哮喘—慢阻肺重叠综合征

以往认为，哮喘与COPD属于不同的两种呼吸系统疾病，但最新的研究认为，一部分COPD患者不仅有反复喘息的临床表现，同时还有呼吸道高反应性的临床症状，因此将此类COPD患者归类到支气管哮喘-慢阻肺重叠综合征类[4]。临床实践发现，支气管哮喘-慢阻肺重叠综合征患者易出现急性加重症状，临床表现为呼吸困难，肺部严重哮鸣音等，进行实验室检查，明显可见嗜酸性粒细胞表达水平上升，可以与其他表型COPD作出鉴别诊断。

2.COPD的早期防治

2.1 避免接触诱因

慢阻肺的高危诱因包括：吸烟、环境因素、毒麻药的应用等，在对COPD患者进行防治期间，进行常规的健康宣教也是必不可少的，对于一些高危诱因要尽可能避免。例如：限烟戒烟、远离粉尘环境、避免接受刺激性气体等，以减少患者的急性发作次数。

2.2 预防呼吸道感染

COPD患者发生呼吸道感染致慢性炎症，会导致呼吸道重建、修复功能被破坏，呼吸道免疫功能下降，加重病情。因此在该病的防治过程中，加强呼吸道感染的预防尤为重要。还需注意的是，呼吸道慢性炎症的预防控制是一个长期坚持的过程，若抗炎措施中途中断，或是用药剂量的随意改变，都有可能加重症状，导致急性发作的频率增高。

2.3 早期诊断慢阻肺

COPD早期的症状并不典型，再加上肺功能常见检查对该病的检出率并不是很高，容易造成漏诊误诊，因此如何采取有效检测手段提高COPD的早期诊断率，是临床所关注的重点。目前，CT、X线等影像学检查对早期肺组织结构异常改变诊断的效果较好，例如无明显症状的肺气肿型COPD，行低剂量CT检查便可清楚看到肺结构受损。同时，联合实验室检查指标，如细胞炎性因子、血淀粉酶A、纤维原蛋白、C反应蛋白等指标，对早期COPD的诊断准确率较高。

3.慢阻肺的对症治疗

3.1 稳定期的治疗

3.1.1 戒烟 戒烟是治疗COPD重要且有效的措施之一，吸烟患者在戒烟后临床症状如咳嗽、咳痰等会得到明显的改善。再者，COPD患者在戒烟后再配合有效治疗，肺功能改善要明显优于未戒烟的患者，可见戒烟对减少患者气道炎性粘液的分泌有显著作用。

3.1.2 治疗性用药

3.1.2.1 β2受体激动剂 β2受体激动剂在治疗COPD中有着广泛的应用。患者在使用β2受体激动剂后，是通过兴奋G蛋白、活化腺苷酸环化酶及蛋白激酶A的作用，促进平滑肌舒张，改善症状。对于COPD轻度症状者，用于短效β2受体激动剂治疗；对于COPD中度症状者，要长期应用β2受体激动剂治疗，同时联合糖皮质激素，临床疗效更佳。

3.1.2.2 抗胆碱能药 抗胆碱能药通过于乙酰胆碱或是毒蕈碱受体激动剂竞争M受体而发挥拮抗作用。临床治疗COPD的抗胆碱药物主要有噻托溴铵气雾剂、异丙托溴铵气雾剂。噻托溴铵气雾剂是长效制剂，患者在用药30min左右后便会起效，到用药后2h药效达到最高峰并持续24h作用，使患者症状得到稳步改善。丙托溴铵气雾剂是短效制剂，在用药后15min迅速阻断M受体，用药后60min药效达到高峰期，持续时间长达6h。

3.1.2.3 茶碱类药 茶碱或氨茶碱因其不良反应比较明显故临床应用尚有争议，使用时须注意剂量不宜过大。

3.1.2.4 支气管扩张剂 COPD采用支气管扩张剂治疗是常用方案，对缓解患者症状体征的疗效非常显著。支气管扩张剂长期使用，能够明显改善各种症状。同时，将支气管扩张剂联合β2受体激动剂或抗胆碱药物同时使用，临床效果优于单用药物。

3.1.3 祛痰药 对于因黏痰阻塞呼吸道的患者，可通过应用祛痰药进行黏液溶解治疗，通过稀释痰液，促进黏痰快速排出。

3.1.4 吸入糖皮质激素药 急性发作、重度COPD患者，治疗方案为：支气管扩张药物、糖皮质激素、β2受体激动剂长期吸入，其对降低COPD的急性发作次数，提升生存质量有较好效果。

3.1.5 长期家庭氧疗 对COPD患者予以长期的氧疗支持，对改善机体缺氧症状，促进生活质量提高也有显著效果。尤其对于COPD导致的慢性呼吸衰竭患者，长期家庭氧疗能够显著提升其生存质量。

3.1.6 康复治疗 药物治疗同时联合康复治疗也十分重要，常用康复治疗手段如运动、呼吸练习、营养疗法等。此外，合理应用提高免疫力的药物，也是提高患者疗效的重要措施。

3.2 急性加重期的治疗

3.2.1 药物治疗

3.2.1.1 研究指出，短效β2受体激动剂的快速吸入用药对促进急性加重期COPD患者的支气管舒张，改善临床症状有良好作用。同时联合抗胆碱类药物，可进一步提高肺通气功能，有效舒张支气管。

3.2.1.2 糖皮质激素 对于急性加重期COPD患者，适当应用糖皮质激素治疗，对改善急性炎症反应、促进肺功能恢复有显著作用。因此，临床建议在急性加重期COPD治疗时将支气管扩张剂与糖皮质激素联合用药。

3.2.1.3 抗生素 感染易导致COPD急性加重发作，因此抗感染用药是急性加重期患者的治疗要点。对于伴有脓性痰液的急性加重期患者，予以抗生素用药，早期是根据临床经验合理用药，待痰培养及药敏报告出来后便予以针对性、敏感性抗生素应用。

3.2.2 机械通气治疗 机械通气（无创、有创）治疗大多用于COPD合并呼吸衰竭的患者，其能够改善患者的呼吸肌疲劳、呼吸困难症状，加快二氧化碳的排出，促进生命质量提升。

3.2.3 其他治疗措施 其他治疗手段还有营养支持、低流量氧疗、肺功能锻炼、心理干预等等。此外，针对一些年龄偏大、知识层次低、固执、接受知识有一定难度的患者，要采用口头与书面指导相结合健康教育方式。

4.小结

目前，COPD已经成为严重威胁老年人身体健康的慢性病之一，因此加强对该病的预防与治疗变得十分重要。高危因素患者、老年人要注意多加强锻炼增强体质，合理膳食，限烟戒烟，提高机体免疫力。合并基础疾病应及时对症治疗，防治感染。充分发挥医院、社区等机构及亲属的积极性、配合性，为促进患者治疗与预后效果奠定坚实基础。