周绍华教授“风血同治”法治疗糖尿病周围神经病经验举隅

糖尿病周围神经病是糖尿病最常见的慢性并发症之一。目前西医在糖尿病周围神经病的治疗过程中尚缺乏特异性病因治疗方案，基本仍遵从饮食的严格控制、降糖药物的合理化应用以及实现血糖的良好控制以有效改善病情的基础治疗原则。该病属于中医学“消渴病”的变证，根据其临床表现多归属于“痹证”“痛症”“痿证”“麻木”范畴。周绍华教授是中国中医科学院西苑医院脑病科学术带头人，第三届首都国医名师，擅长治疗中风、头痛、周围神经病等多种神经科疾病。

周绍华教授认为“营卫亏虚、久病伤气血”为糖尿病周围神经病的基本病机所在，治疗均以祛风通络、活血化瘀、养血和血为基本原则。本研究分析周绍华教授“风血同治”法治疗糖尿病周围神经病的验案，总结治疗糖尿病周围神经病的经验，以飨同道。

1 资 料

病例[1]，病人，男，59岁，主因“双手麻木1年”就诊。病人双手麻木1年，怕风，无肢体无力，无疼痛，肌电图：正中神经、尺神经传导速度减慢，曾用维生素B1、腺苷钴胺治疗效果欠佳，纳眠可，二便调，舌尖红，苔黄。既往有糖尿病病史10年，否认农药、药物接触史。西医诊断：糖尿病周围神经病变。中医诊断：痹症，证属血虚生风，治以养血活血，疏风通络，方用桃红四物汤加当归补血汤加减化裁。处方：熟地30 g，生地30 g，当归12 g，赤芍12 g，红花10 g，桃仁10 g，川芎10 g，丹参30 g，三七粉3 g，鸡血藤30 g，生黄芪30 g，党参15 g，乌蛇肉10 g，地龙10 g，羌活15 g，威灵仙10 g，怀牛膝15 g ，防风10 g，天麻10 g，杜仲10 g，生甘草10 g。服用上方14剂，症状明显缓解，上方继续服用14剂，病人症状明显改善，偶有双手指尖麻木感。

病例[2]，病人，男，68岁。主因“左手麻木僵硬、活动受限半年”就诊，病人半年前无明显诱因出现左手麻木、僵硬，活动欠灵活，病情缓慢逐渐进展，既往有糖尿病病史15年，否认外伤史，否认农药及药物接触史。肌电图：周围神经损害，舌质正常,苔薄黄，脉沉细。西医诊断：糖尿病周围神经病。中医诊断：痹症，证属营卫亏虚，血虚生风。给予桃红四物汤加补阳还五汤加减化裁。处方：炙黄芪30 g，当归12 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎10 g，赤芍12 g， 熟地30 g，羌活12 g，威灵仙10 g，桂枝10 g，天麻10 g，三七粉3 g，鸡血藤30 g。二诊：服用上方14剂后，病人麻木、僵硬症状好转，活动仍欠灵活，上方加用盐杜仲12 g，怀牛膝15 g补肾强筋壮骨。继服21剂，电话随访，诸症悉减。

按：历代医家对该病有诸多论述，《内经》认为“消渴”的发生与饮食、情志、体质密切相关。《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。古代医家认为“气虚营弱、脾肾阳虚、寒湿痰瘀痹阻”是糖尿病周围神经病的主要病机。元·朱丹溪《丹溪心法》中描述：“消渴肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼”“手足麻者属气虚，手足木者有湿痰死血，十指麻木是胃中有湿痰死血”；明·戴元礼《证治要诀》中记载：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”；清·王旭高《王旭高医案》中曰：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”

2 讨 论

周绍华教授在历代医家治验的基础之上，结合自身的临证经验，认为由于营卫亏虚、久病伤气血等，都可以形成肢体麻木不仁，出现对称性手套-袜套型感觉减退或异常，手或足力弱，即《内经》所说：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用。”常选用黄芪桂枝五物汤加减以调养荣卫，祛风散邪[1]。方中以黄芪甘温补气，补在表之卫气。桂枝为臣散风寒而温经通痹，臣以芍药养血和营而通血痹。佐以生姜辛温，疏散风邪。大枣为使药甘温、养血益气。若风邪偏重者，加防风、防己以祛风化湿通络；兼血瘀者，可加桃仁、红花以活血通络；偏于上肢重者，加桑枝、羌活、威灵仙；偏于下肢重者，加萆薢、牛膝、木瓜等。偏于寒湿侵袭，气血瘀阻者，表现为手或足麻木，疼痛汗出，对称性的手套-袜套型感觉减退，肢冷，手或足无力。甚至四肢无力，四肢末端皮肤变嫩，红紫且肿，纳呆便溏，舌质淡，苔白腻，脉濡或紧。周绍华教授善用川芎茯苓汤加减散寒除湿，理气活血。偏于上肢为主者酌加羌活、片姜黄、威灵仙祛风通络；下肢为主者酌加川牛膝行血通络；疼痛加制乳没活血止痛；出现苔黄腻、脉濡数、寒湿化热之象时。去桂枝、细辛之温热药，酌加桑枝、秦艽、忍冬藤、苍术、黄柏祛风通络，燥湿清热。偏于湿热浸淫者，表现为筋脉弛缓，肢体远端不完全性瘫痪，麻木不仁，手足肿胀出汗，倦怠无力，腹胀便溏，小便短赤，苔黄腻，脉沉软而数者，治以二妙散加味或虎潜丸加减清热利湿，活血通络。腹胀便溏加山药、炒薏苡仁、木香健脾理气。

周绍华教授认为“血分证”贯穿于该病始终，认为血虚、血瘀、血热、血寒等病证必然会出现麻木、疼痛等周围神经受损的症状，主要因为血液亏虚或枯少，血不养筋，筋脉失养，通行不利，或血虚不润而生燥，血燥而内风自起，以致血液不能正常输布于诸筋之末，或气机郁滞，气虚不能推动，瘀血内生，阻滞经络，而致手足发麻、皮肤瘙痒等糖尿病性周围神经病的表现[2]。若表现为手或足麻木，蚁走感，刺痛灼热，肢体远端无力，筋脉弛缓，肢体远端皮肤干燥、发凉、苍白或青紫，汗少或多汗，舌质暗红或有瘀斑，苔薄黄或薄白，脉弦或弦细等血虚血瘀，筋脉失养者，周绍华教授善用当归补血汤加四物汤加味益气养血，祛风通络。方中以黄芪大补脾肺之气，以资化源，使气旺血生，配四物汤养血和营，阳生阴长，气旺血生。若下肢麻木者加红花、丹参、杜仲、川牛膝活血通络；皮肤发凉、疼痛去桑枝加桂枝、附子、细辛温阳通络；多汗加牡砺、生黄芪益气固表敛汗；若表现为肢端疼痛，不能入睡，怕盖棉被，麻木不仁，手足无力，肿胀汗出，皮肤色暗或有瘀斑，苔薄，脉紧涩等瘀血凝滞者，治以身痛逐瘀汤加减活血通络。手足无力，肿胀汗出，酌加生黄芪、潞党参、云茯苓、嫩桂枝等益气健脾，温阳通络。