冠心病“双心”异常的中医治疗研究进展

据世界卫生组织(WHO)统计，冠心病(coronary heart disease，CHD)持续居于全球死亡原因首位[1]，我国居民冠心病死亡率亦呈上升趋势[2]。冠心病严重影响了人们的生活质量和寿命，庞大的冠心病人群给国民经济造成巨大负担，冠心病病人的健康管理弥足重要。多项大型荟萃分析显示焦虑、抑郁与冠心病的发病和死亡风险密切相关[3-4]，可见心理因素在其中的作用不容忽视。冠心病“双心”异常的病理机制尚未明确，目前认为与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)和自主神经系统兴奋性的改变、血小板功能异常、炎症、应激、遗传等有关；治疗方面，《在心血管科就诊病人的心理处方中国专家共识》[5]建议使用心血管药物联合抗焦虑抑郁药物，但精神科药物的不良反应和药物间相互作用影响病人依从性，且多项试验表明精神类药物虽然能缓解冠心病病人的精神症状，但对死亡等硬终点事件并无显著改善，探索更合适的治疗方案成为亟待解决的问题[6-7]。国际心身医学会曾宣告：“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。中医学的基本特点是“整体观念”和“辨证论治”，本身包涵丰富的“心身一体”的医学思想，完善和拓宽了“双心”医学的治疗思路，与现代医学提倡的“社会-心理-生物医学模式”不谋而合，在治疗冠心病“双心”异常方面显示出独特的优势。

1 冠心病“双心”异常概述

1818年，德国精神病学家Heinroth提出“心身”概念，强调人体作为一个整体，躯体疾患与心理问题不可分离认知；1995年，胡大一教授率先在我国提出“双心”医学。“双心”医学是心身医学的一个重要分支，主要研究心理障碍与心血管疾病之间的关联、相互影响和转归，强调在心脏病的治疗中加入心理疾病的诊治。“双心”异常的冠心病病人常以心悸、胸痛、胸闷、短气为主诉，但症状不典型或与病史、检查不符，伴有自主神经和情绪异常症状，多由情绪因素诱发或加重，服用常规心血管药物不能得到很好缓解。负性情绪使病人依从性变差、更少接受健康管理及随诊，导致心脏疾病加重。

中医古籍无“双心”记载，但《黄帝内经》提出心具有“主神明”“主血脉”等生理功能，且“心藏脉，脉舍神”，二者是一个有机的整体。若情志畅达，气血调和，则“血脉和利，精神乃居”(《灵枢·平人绝谷》)；反之，心失血脉则神伤，神失清明则心损，形成“双心”疾病。

2 中医辨证论治

辨证论治是中医认识和治疗疾病的特色，随着冠心病“双心”异常中医诊疗优势的显现，现代医家对本病的辨证论治各有心得，现根据现有文献整理归纳如下。

2.1 活血安神，“双心”同调 “血脉之心”和“神明之心”为心生理功能的两个方面，“双心”疾病为心病理状态的两个体现，持此观点的学者从 “气血-神”的角度出发，理气活血调“血脉之心”、养心安神治“神明之心”，“双心”同调。翁维良教授认为，老年“双心”异常的核心病机为心脉瘀阻、心神不安，老年冠心病病人多存在虚的一面，虚、瘀、郁互见，故应心血与心神同治、安神与化瘀兼顾，自拟解郁活血方(郁金、柴胡、香附、川芎、丹参、赤芍、红花、合欢皮、五味子、生黄芪)，理气活血、解郁安神[8]。赵海滨教授认为，应将“血脉之心”和“神明之心”视为一体，将冠心病和情志异常作为心脏疾患的两个表现方面来研究整体的发病规律和证候特征，运用“祛瘀法”治“血脉之心”，“调神法”治“神明之心”，“祛瘀调神”治“双心”[9]，代表方为柴胡加龙骨牡蛎汤，临床观察疗效良好[10]。袁蓉等[11]亦提倡“活血安神”治“双心”，常用药对有桃仁-当归、龙骨-牡蛎、川芎-酸枣仁、丹参-百合。

2.2 疏肝解郁，调理“气血” 肝主疏泄，调畅气机，持此观点的学者认为本病的病机关键是肝气郁结、气血失和，导致气血瘀滞、神志异常，治宜“木郁达之”。姚祖培教授认为，肝主一身之里，协调五脏气机的升降出入，为畅达全身气血的枢纽，其生理功能失调乃“双心”疾病之根本，故本病的主要病机为肝气郁滞、血行失畅，并以柴胡疏肝散组方原理融合冠心2号方加减化载，创拟双心汤(柴胡、枳壳、香附、郁金、合欢皮、甘松、川芎、降香、丹参、赤芍、白芍、甘草)，疏肝解郁、调气活血，临床疗效确切[12-13]。段文慧等[14]认为本病当从疏肝解郁、调畅气机、调理气血入手，临床以柴胡疏肝散为基础方，根据病程长短、病性虚实加减化裁，其中疏肝理气之品不可过量，当配伍滋阴养血、柔肝敛肝之品。宋旸等[15]亦提倡本病从肝论治，以“疏肝解郁”为基础治疗原则，根据肝郁、肝火、血瘀、阴虚的不同加以辨证论治。中成药方面，临床试验表明心可舒片[16]、逍遥散[17]等对本病确有疗效。

2.3 调和阴阳，宁心安神 “不寐”常是冠心病伴焦虑病人的一个症状，但其危害不容小觑。一项荟萃分析显示，失眠与心血管疾病的发展和死亡风险的增加有关[18]。持此观点的学者认为：肝失疏泄，气机郁滞，化火伤阴，心失所养；或思虑伤脾，气血乏源，心神失养，均可引起失眠伴胸痹心痛，病机总属阴阳失调，治当调和阴阳，宁心安神。如王阶教授提倡理气活血、养心安神，常用酸枣仁汤、天王补心丹等[19]；徐凤芹教授治以交通上下、兼以调中，常用交泰丸、阿胶鸡子黄汤[20]；冯而标等[21]用归脾汤加减治疗抑郁相关性失眠，与唑吡坦片加氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)相比，可显著改善病人睡眠质量。

2.4 理气布阳，调和“营卫” 《伤寒论·辨脉法》曰：“营卫不通，血凝不流。”持此观点的学者认为心为阳中之太阳，其生理特点是以阳气为先[22]；营卫气血周流不息是维持血脉正常功能的先决条件，既往主张“调营活血”，随着血管外膜在动脉粥样硬化发病中的作用日益受到关注[23]，“主外”之卫气在血脉运行中发挥的作用亦受到重视，故提倡“营卫同治”。治疗方面遵循理气布阳、“损其心者，调其营卫”，多用柴胡剂合桂枝剂。袁慎洋等[24]认为，“双心”异常为脉外卫气壅遏，脉络绌急，营血不能“如水之流”而濡养无权，故以疏肝解郁、布散卫气为诸法之先导，“理气”“布阳”为要，代表方为柴胡桂枝干姜汤，临床观察确有疗效。张军平教授认为本病应从肝论治，冠心病的本质是血脉病变，血脉作为营卫功能施展的载体，其所表现出来的“壅”“凝”“塞”“闭”等病理状态往往是营卫失和、失代偿后的具体表现，故宜疏肝气、调营卫，注重理气布阳，方选柴胡桂枝汤[25]，临床疗效亦多有效验[26]。

2.5 补虚泻实，权衡“通”“补” 本病病性为本虚标实，治宜补虚泻实，在以上各位学者经验中皆有体现。根据对病机认识的差异、证型不同，治疗方面对“通”与“补”各有侧重。

2.5.1 通补兼施 持此观点的学者认为本病虚实并见，虚者表现为气血亏虚、心神失养，实者为血瘀、气滞、痰浊、痰火等，治宜通补兼施。黄世敬教授认为，双心疾病病机以“虚气”为本，“留滞”为标，提出“培元补虚，开郁通滞”法：益气、养血、固本以“培元”，常用养心汤合归脾汤、参附汤合右归丸加减；活血、化瘀、畅气机以“通滞”，常用柴胡疏肝散、血府逐瘀汤[27]。邓悦教授认为，气血亏虚、痰瘀阻滞是本病的病机关键，常以养心汤加减，益气化瘀、豁痰通络[28]。

2.5.2 以“通”为主 病人病程长短、体质不同，病性虚实偏重亦有差异，持此观点的学者认为本病因肝主疏泄功能失常，影响脾之运化、三焦之通调，导致体内“清”“浊”之品不能各归其位，有形病理产物聚积，发为本病，应以通为主。王凤荣教授认为脾土壅滞是本病发病的关键，中焦气机斡旋与肝主疏泄密切相关，气机不畅，膏浊内生，“土壅”“木郁”互为因果，发为本病，治疗方面以大柴胡汤化裁，自拟通脉降浊方(柴胡、枳实、白芍、茯苓、陈皮、黄芩、大黄、半夏、丹参、三七粉、甘草)[29]。刘江亮[30]用温胆片宽胸散结、理气化痰治疗本病痰浊内阻证，临床疗效优于单纯使用黛力新。

2.6 证分阴阳，以“和”为本 蔡光先教授及其传承人肖长江教授将本病总括为阳证和阴证，提出以“和法”为核心进行治疗，用药不可偏颇，应缓而求之[31]。阳证侧重疏肝理气，活血安神，多用柴胡剂；阴证侧重温养气血，补而和之，常用归脾汤、百合地黄汤等。

3 中医非药物特色疗法

对冠心病“双心”异常的治疗，在循证规律用药基础上，中医特色非药物疗法的效果得到越来越多证实。①五音疗法：五音即角、徵、宫、商、羽五种音阶，与五脏相应，临床研究表明五音法配合穴位按摩治疗效果优于单纯西药组[32]；②运动疗法[33]：太极拳、八段锦、五禽戏等传统运动方式，动静相宜，可使心神安和、形神舒畅；③情志相胜疗法：《素问·阴阳应象大论》提到“喜伤心，恐胜喜……思伤脾，怒胜思……忧伤肺，喜胜忧”，即应用五行生克原理以一种情志来纠正所胜的另一种情志，但临床鲜有报道；④针灸疗法：针灸治疗本身就是一种心身调节过程，可以将“治神”的理论贯穿于针灸治疗的整个过程[34]，对于心身疾病的治疗有其独特的优势，孙静[35]研究针刺五脏俞加膈俞治疗本病疗效确切。还有文献提到穴位贴敷膻中和心俞[36]、穴位按压膻中及内关[37]等。

4 总结与展望

冠心病“双心”异常首先具有心血瘀阻这一冠心病的基本病机规律。气机不畅、血脉瘀阻可致心神失养，出现胸痛心悸、心烦失眠、焦虑抑郁等不适，心神失养又会加重冠心病本身的症状，治疗当权衡虚实补泻，将活血化瘀贯穿始终，以理气活血为基础，加养心安神之品，并配合非药物疗法进行辅助治疗。虽然冠心病“双心”异常日益受到重视，临床医生也有了“双心”筛查的意识，但国内外尚无符合循证医学要求的冠心病“双心”诊疗指南，如何提高疗效、改善病人的生活质量和长期预后仍需要不断探索。①中医在本病的治疗方面显出独特优势，但中医药物及非药物特色疗法的探索多为单中心、小样本、缺乏长程随访的研究，建议未来在规范证候的基础上，开展多中心、大样本、以临床终点事件为疗效指标的研究，以提供更多循证证据；②中医药多成分、多靶点、整体调节的治疗确有疗效，临床试验也做了很多有益探索，但多数临床研究仍停留在对疗效简单观察的层面，尚缺乏疗效机制的深入探索；③“双心”医学为新兴学科，中医古籍并无记载，加强名老中医辨治经验的梳理及有效方药的传承研究，对本病的规范治疗有重要意义；④重视非药物治疗，将心理疏导贯穿始终，指导病人进行生活方式干预，响应当今“社会-心理-生物医学模式”。中医学在治疗冠心病“双心”异常方面存在很大空间，其安全性、性价比、疗效正得到越来越多证实，未来需在此基础上做更多有益探索，让中医学“治患病之人，而非治人患之病”的整体观念和“个体化”辨证论治的优势得以充分发挥。